羊水栓塞38例临床分析

张菁华 菏泽医学专科学校，山东省菏泽市 274000

目前，羊水栓塞（amniotic fluid embolism，AFE）被定义为在分娩过程中羊水物质进入母血循环引起的急性肺栓塞、过敏性休克、弥漫性血管内凝血（disseminated intravas－cular coagulation，DIC）、肾功能衰竭或猝死等一系列严重症状的综合征［1］。笔者就近十年来两家医院发生的38例羊水栓塞进行回顾性分析，找出其诱发的高危因素，并进一步探讨羊水栓塞的防范及抢救的有效措施，减少由AFE所致的孕产妇死亡。

1 临床资料

1.1 病例来源 2000年1月－2010年1月在两家医院行中期妊娠流产及足月分娩的孕产妇中，经确诊为羊水栓塞患者38例，占同期孕产妇死亡的13.97%。

1.2 诊断标准 （1）根据典型临床表现及发病诱因：羊水栓塞症多发生于胎膜早破、宫缩强产程短以及高龄初产、多产、有产前出血或手术产等情况，孕、产妇突然有呼吸困难、面色青紫及不明原因的休克和出血不凝等典型临床表现。此类患者并发DIC者亦较多。（2）辅助检查：血凝障碍检查实验室DIC指标阳性（即纤维蛋白原＜1.2g／L，凝血酶原时间、白陶土凝血活酶时间延长和（或）鱼精蛋白试验阳性，血小板进行性下降＜100×109／L）；腔静脉血或心脏血找到羊水成形物质；X线诊断做胸部摄片，可见双侧弥散性点状或片状浸润性阴影。沿肺门周围分布，伴有轻度肺不张及心脏扩大；尸检确诊。

2 结果

2.1 一般情况 38例患者年龄23～43岁，平均年龄30岁；经产妇16例（42.11%），初产妇20例（52.63%），未产妇2例；2例妊娠4个月突然死亡，2例妊娠32周，行羊膜腔穿刺引产，过期妊娠4例，其余30例均为足月妊娠。

2.2 羊水栓塞的诱发因素 本组病例中使用宫缩剂药物共16例（42.11%），其中2例引发子宫不全破裂；以剖宫产结束分娩的14例（36.84%）；羊水污染的12例（31.58%）；高龄经产妇12例（31.58%）：过期妊娠4例（10.53%）；宫颈裂伤6例（15.79%）；施用腹压2例（5.26%）。

2.3 羊水栓塞的发生时间及分娩方式 38例均已破膜，有12例未娩，其中8例发生在第一产程，2例发生在第二产程，2例孕妇在妊娠4个月突发死亡；剖宫产14例（36.84% ，术中4例、术后10例），自然产8例（21.05% ，产时4例、产后4例），侧切助产2例（术后），引产2例（产时）。

2.4 羊水栓塞的诊断依据及临床表现 临床诊断18例（47.37%），采外周静脉血或血涂片4例（10.53%），尸检16例（42.11%）。出现典型的临床症状28例（73.68%），同时伴有粉红泡沫痰、双肺闻及干湿啰音2例，同时伴有抽搐6例；主要表现为切口渗血、阴道流出大量不凝血10例（26.32%）。

3 讨论

3.1 AFE的发生率 1926年 Meyer做了首例报道 ，Clark等1995年报告羊水栓塞的发生率在1∶8 000～80 000［2］。

3.2 AFE的诱因 多由于有些医务人员为了促进、缩短产程，尽快终止妊娠，不恰当地使用宫缩素、人工破膜等，引起宫缩过强，宫颈裂伤，造成羊水栓塞。本组使用缩宫剂类药物者占42.11% 、高龄经产妇占31.58% ，其他还有过期妊娠、剖宫产、羊水污染、死胎及巨大儿等。

3.3 诊断 截至目前，AFE仍缺乏特异性的诊断措施，临床表现结合实验室检查的排除性诊断仍是AFE的主要诊断方法。早期诊断只能依靠临床症状及体征［3］。临床工作中绝不能等待化验结果，产妇在临产中、分娩中、剖宫产术中胎儿娩出后，突然出现寒颤、烦躁不安、气急、呛咳、呼吸困难、大出血、凝血功能障碍、循环衰竭及不明原因的休克，出血与休克不成比例，首先考虑为羊水栓塞［4］。同时还要除外以下情况：麻醉并发症药物过敏、肺栓塞、心肌梗死、子痫、胎盘早剥及产后出血等［5］。而确诊往往要靠尸解后，才能做出诊断，因此，必须对本病有足够的认识，边诊断边治疗才是抢救的关键。

3.4 羊水栓塞的处理 羊水栓塞是从亚临床表现到快速死亡的一组疾病［6］。临床医师必须保持高度的警惕，及早发现处理。（1）羊水栓塞一旦出现前驱症状，应立即面罩加压给氧，流量5～10L／rain，预防肺水肿发生，减轻心脏负担。（2）静脉推注地塞米松20mg，然后根据病情再继续滴注地塞米松20mg。（3）解除肺动脉高压：盐酸罂粟碱首次用量30～90mg加入5%或10%葡萄糖溶液250～500mg中静脉滴注。氨茶碱250mg加入5%或10%葡萄糖液20ml中静脉推注，可扩张冠状动脉及支气管平滑肌。（4）抗休克：扩张血容量首选低分子右旋糖酐，用量≤1 000ml，伴失血者补充新鲜血液及平衡液。5%碳酸氢钠100～200ml纠正酸中毒。若血容量补足而血压仍不上升时，可用血管活性药物多巴胺20mg加10%葡萄糖液250ml静点，使心、肾、脑等重要脏器血管扩张。（5）防治心衰：西地兰0.2～0.4mg加10%葡萄糖液20ml静脉缓慢注射，进行心肌保护治疗。（6）防治DIC：临床一旦发现 DIC，应立即应用肝素［7］。但段涛［8］认为在已经发生DIC的羊水栓塞的患者使用肝素要非常慎重，一般原则是“尽早使用”，“小剂量”使用或“不用”。（7）预防肾衰竭、预防感染：速尿20～40mg静滴推注，同时选用肾毒性小的广谱抗生素预防感染。（8）体外膜肺氧和（extra－corporeal membrane oxygenation，ECMO）：近年来见突发AFE生命体征消失后经心肺复苏及ECMO成功治疗的个例报道［9］。

3.5 产科问题的处理 原则上应先改善产妇的呼吸循环衰竭，待病情好转后再处理分娩。在第一产程者，可考虑行剖宫产结束分娩。在第二产程者，可根据情况阴道助产。已分娩而产后出血无法控制者，在除外软产道撕裂及胎盘残留后.应尽快行子宫切除术。

3.6 预防 （1）人工破膜时不兼行剥膜。（2）掌握剖宫产指征预防子宫或产道损伤。（3）掌握催产素使用指征。（4）不得在子宫收缩时行人工破膜。在宫缩时羊膜腔内压力超过静脉压，羊水易被挤入已破损的微血管内。（5）适当应用镇静剂。（6）中期妊娠钳刮术时，宜先破膜，待羊水流尽后，再钳刮。

［1］ 乐杰.妇产科学〔M〕.第7版.北京：人民卫生出版社，2008：208－210.

［2］ 庄依亮.现代产科学〔M〕.第2版.北京：科学出版社，2009：805－806.

［3］ 栾秀平.羊水栓塞的发病机制及早期诊断〔J〕.临床和实验医学杂志，2006，5（3）：293－295.

［4］ Tuffnell DJ.United kingdom amniotic fluid embolism register〔J〕.BJOG，2005，112（12）：1625－1629.

［5］ Clark SL.Amniotic fluid embolism〔J〕.Clinical Obstet Gynecol，2010，53（2）：322－328.

［6］ 杜巧玲，段涛.羊水栓塞的早期诊断〔J〕.现代妇产科进展，2005，14（4）：313－314.

［7］ 潘琢如.羊水栓塞致弥散性血管内凝血的诊断与处理〔J〕.中国实用妇科与产科杂志，2005，21（2）：77－78.

［8］ 段涛.羊水栓塞诊断与治疗新进展〔J〕.中华医学杂志，2008，88（11）：734－737.

［9］ Shen HP，Chang WC，Yeh LS，et al.Amniotic fluid embolism treated with emergency extracorporeal membrane oxygenation：a case report〔J〕.J Reprod Med，2009，54（11－12）：706－708.