血管性痴呆中医药治疗研究进展

2011-12-09王庆向王庆成

医学理论与实践 2011年17期

王庆向王庆成

天津市宝坻区中医院 301800

血管性痴呆（VD）是指各种脑血管疾病引起的脑功能障碍而产生的获得性智能损害综合征［1］，为一种慢性进行性疾病。随着我国老龄化步伐的加快，将给社会和家庭带来沉重的负担。VD为临床常见病和多发病，亦为临床上的一种难治性疾病，属于中医学“痴呆”、“呆病”、“善忘”等范畴。明·张景岳在《景岳全书》中第1次提出痴呆是独立性疾病 “痴呆症，凡平素无痰，而或以郁结，或以不遂，或以思虑，或以疑惑，或以惊恐而渐至痴呆。”其早期表现主要是头痛眩晕、肢体麻木、睡眠障碍、耳鸣等，可有近期记忆力轻度受损、注意力不集中和一些情绪变化，无明显的痴呆，所以将此表现称为“脑衰弱综合征”。但随着病情的发展，就会出现神经、精神症状，如发音不清、吞咽困难、面肌麻痹、失认、尿失禁、凭空听见声音（幻听）、看见实际不存在的东西（幻视）、或情感脆弱易激惹、哭笑无常等。

1 病因病机

吴力萍等［2］认为肾精亏虚、气血不足、血淤阻窍、痰淤阻窍为本病的病机，并以补肾填精、益气养血、活血化淤、化痰开窍为治法。王永炎院士［3］在进行多年脑病研究的基础上，首先提出了“浊毒痹阻脑络”的病机理论，认为年迈之人脏腑渐衰，髓海渐空，肾气亏虚，水津失布，痰淤内生互结，郁蒸腐化，浊毒化生，络脉结滞，脑络痹阻，神机失统，发为脑病。首次提出将VD的演变分为3个相对独立的时期，即病情相对平稳的平台期、病情时好时差的波动期和病情阶梯样加重的下滑期，3期症候特征及病理转归各不相同。王坤山［4］则认为，老年呆病的病机为“肾亏髓损，脑空神滞，肝脾亏虚脑髓失养，心肝火盛扰乱神明，痰浊蒙窍淤阻脑络。”承颖亮［5］认为痴呆的发病与五脏皆有关系，其中肾、肝、心、脾四脏关系尤为密切。七情失调是形成本病的重要原因。

2 中药治疗

2.1 辨证论治辨证论治是中医学的基本特点和优势所在，在血管性痴呆的诊治中也有较好的体现。早在2000年，许多学者对血管性痴呆的辨证分型进行了探讨，但临床分类存在着较大差异。2000年中国中医药学会内科分会延缓衰老委员会在安徽合肥制定了血管性痴呆的中医诊断、辨证及疗效判定标准，对血管性痴呆的临床诊治进行了规范［6］，将血管性痴呆的中医辨证分为肾精亏虚证、痰浊阻窍证、淤血阻络证、肝阳上亢证、火热内盛证、腑滞浊留证、气血亏虚证7个类型。张文斌［7］提出痴呆病位主要在脑，与心、肝、脾、肾功能失调密切相关。病理性质多属本虚标实之候，本虚为阴精、气血亏虚，标实为气、火、痰、淤内阻于脑。治疗当以扶正为主，辅以祛邪。扶正应予柔肝、健脾、补肾，尤重补肾填精，益智醒脑；祛邪当予清热化痰，理气逐淤，开窍醒神。中医辨证分为肝肾亏虚、脾肾不足、痰浊阻窍和气滞血淤四型，分别釆用补益肝肾、补肾健脾、豁痰化浊、活血化淤治疗，取得了较好的疗效。

2.2 专法专方血管性痴呆多迁延起伏，虚实夹杂，证候表现多样，临床辨证分型不易统一，很多医家以专法专方治病，标本兼治，攻补结合，临床报道较多。现介绍如下。

2.2.1 补肾健脑法：一些医家认为肾虚髓空为VD基本病理特征，病位在脑，病机主要与老年人肝肾已亏，水不涵木有关。冯晓东［8］采用地黄饮子加减治疗VD患者45例，观察血清超氧化物歧化酶（SOD）、丙二醛（MDA）、谷胱甘肽氧化物酶（GSHPX）活性变化。治疗前后 MDA明显降低（P＜0.05），SOD、GSH－PX显著升高（P＜0.05），简易精神状态量表（MMSE）、智能修订量表（HDS）、日常生活能力量表（ADL）积分值治疗前、后差异均有统计学意义（P＜0.01）。经过1个疗程治疗后，可明显提高VD患者认知能力及日常生活自理能力，说明该方能有效改善VD患者病情。陈秀慧等［9］以益肾健智饮（组成：杜仲10mg、山茱萸10mg、首乌15mg、枸杞子10mg、川芎8mg、石菖蒲15mg、黄芪20mg、益智仁l0mg、丹参10mg）治疗VD，临床疗效及血浆内皮素（ET）、降钙素基因相关肽（CGRP）改善均优于对照组。

2.2.2 补肾化痰祛淤法：血管性痴呆多为本虚标实，肝肾亏虚为本，痰淤凝结为标。针对这一病机，提出补肾祛淤化痰。缪峰等［10］将120例血管性痴呆患者随机分为治疗组和对照组。对照组给予常规治疗，治疗组用补肾化痰汤（熟地、山萸肉、麦门冬、肉苁蓉、茯苓、石菖蒲、五味子、人工牛黄等）进行治疗，观察治疗前、后两组 AD、NA及DA的变化。结果：补肾化痰汤组AD、NA及DA与对照组比较均有明显升高。郎黎红［11］选取符合美国《精神障碍诊断与统计手册》（DSM）第4版修订本中关于血管性痴呆的诊断标准的痴呆病例，且经长谷川痴呆（HDS）量表评分＜30分80例，随机分为治疗组与对照组，各40例。治疗组用清痴汤治疗，对照组用吡拉西坦片及胞二磷胆碱治疗。治疗组显效19例，有效15例，无效6例，总有效85%；对照组显效10例，有效12例，无效18例，总有效率55%。治疗组疗效明显优于对照组。

2.2.3 补肾活血法：VD的发生，不外虚、淤之间相互影响。孟更民［12］将68例血管性痴呆患者分为两组。治疗组采用补肾活血益智汤治疗；对照组采用脑复康、肠溶阿司匹林治疗。两组均以30d为1个疗程，服用2个疗程后统计疗效。治疗组总有效率86.11%，对照组总有效率62.5%，临床疗效治疗组明显优于对照组。结论采用自拟补肾活血益智汤治疗血管性痴呆临床疗效显效。汤湘江等［13］用中药复方补肾活血汤治疗血管性痴呆，将80例VD患者随机分为两组，治疗组采用补肾活血汤结合辨证加减治疗，对照组采用西药甲磺阿米三嗪萝巴新片和尼莫地平治疗，其结果是治疗组的临床疗效优于对照组。治疗后两组的MMSE及日常生活活动（ADL）评分均较治疗前改善，且治疗组在 MMSE及ADL评分改善方面优于对照组。

2.2.4 益气活血法：近年来有学者认为血管性痴呆主要发生于脑梗死后的患者，其基础病变是脑梗死，而气虚血淤是脑梗死的根本原因。黄晓明等［14］以益气活血补肾法药用：黄芪15～30g，葛根20～30g，当归、赤芍、川芎、仙灵脾、石菖蒲、郁金各12g，地龙9g，丹参30g，熟地、制首乌各15g。淤血明显者，加水蛭、红花；心火亢盛、心烦惊悸、夜寐不安者，加川连、百合、淡竹叶、酸枣仁、柏子仁；头晕耳鸣者，加天麻、勾藤、桑寄生、灵磁石；阴虚内热者，加知母、地骨皮、青蒿痰浊壅盛、脘胀纳呆者，加法半夏、胆南星、川朴、莱菔子、陈皮；肾阴虚、形寒肢冷、面色眦白者，加补骨脂、菟丝子、淫羊藿；病程长者，适当加用全蝎、地龙等虫类药物。每天1剂，清水煎，分早、晚2次温服。连续治疗3个月后观察疗效。结果表明益气活血补肾法治疗血管性痴呆有一定的疗效，轻中度痴呆患者的认知功能有一定改善。

2.3 中成药治疗黄文星［15］将15例血管性痴呆患者按入院日期的奇偶情况分为观察组与对照组，动态观察患者的神经功能和生活能力并进行评分。结果观察组与对照组的神经功能和生活能力评分在病程1.5个月差异无统计学意义（P＞0.05），在第2.5个月时，观察组的神经功能和生活能力恢复优于对照组。说明黄精口服液能改善血管性痴呆患者缺损的神经功能和生活能力。陈永华［16］等将符合纳入标准的90例VD患者随机分成三组，即西药多奈哌齐治疗组（A组），中医辨证后运用黄蒲通窍胶囊组（B组）和中医辨证后使用黄蒲通窍胶囊合用多奈哌齐组（C组）。疗程为60d。观察三组治疗后中医症候积分；神经心理学量表检查包括：简明精神状态检查量表（MMSE）、日常生活能力量表（ADL）、阿尔茨海默病评定量表－认知分量表（ADAS－Cog）。测定血液流变学及血清同型半胱氨激Hcy，结果黄蒲通窍胶囊可以显著改善中医证候积分、ADL、MMSE、ADAS－cog积分，降低血Hcy且无明显不良反应。结论黄蒲通窍胶囊可以改善VD患者的临床症状，是治疗血管性痴呆的安全有效药物。李丽艳等［17］应用通心络胶囊治疗血管性痴呆亦取得较好疗效。

2.4 中药针剂治疗张清洁等［18］将血管性痴呆患者50例随机分为两组，在基础药物治疗基础上，治疗组给予丹红注射液40ml／d静滴，对照组给予金纳多注射液20ml／d静脉滴注，均连续用药4周。治疗前、后由专人进行简易精神状态量表（MMSE）、临床痴呆量表（CDR）及全面衰退量表（GDS）的评定。结果治疗4周后，两组 MMSE、CDR评分均较治疗前显著提高，GDS评分显著降低，但治疗组MMSE和CDR评分改善情况优于对照组。丹红注射液较金纳多注射液能更显著地改善患者的认知功能和痴呆程度。甘泉等［19］通过对31例淤血内阻型VD患者采用醒脑静注射液治疗，3周后常规脑电图普遍改善，主要表现为脑波（α、θ波）频率增加，波幅（θ波）增高，提示醒脑静有改善脑功能和脑液循环作用。此外还有应用葛根素、丹参酮等药物治疗血管性痴呆者，也取得一定疗效。

3 针刺治疗

几年来针灸治疗老年痴呆病，主要选督脉、胆经、心包经、心经、胃经等穴位为主穴。主穴主要选用百会、风池、神门、大椎等。选用膀胱经、胆经、胃经、任脉及心包经等的穴位为配穴。配穴主要是太溪、足三里、丰隆、太溪、太冲、合谷、三阴交、神门及肾俞等。陈香妹等［20］将66例血管性痴呆患者随机分为两组，治疗组采用针刺治疗，对照组静脉滴注单唾液酸四己糖神经节苷脂钠注射液治疗，用长谷川痴呆修改量表（HDS）测评。结果治疗组显效9例，有效22例，无效1例，恶化0例，总有效率96.88%；对照组显效6例，有效20例，无效4例，恶化1例，总效率83.87%，两组总有效率比较有统计意义（P＜0.05）。治疗组在提高HDS评分方面与对照组比较有高度统计意义（P＜0.01）。说明针刺治疗血管性痴呆疗效确切。史洪润等［21］采用针刺井穴改善VD患者认知功能和行为能力。治疗组：井穴点刺，取十二经井穴，药物给予胞二磷胆碱、吡拉西坦等治疗，对照组仅以药物治疗，两组在治疗过程中均配合对患者的记忆、思维和动作训练。治疗组认知能力和社会行为能力改善总有效率分别为87.1%和93.5%，对照组分别为51.6%和74.2%。证明治疗组在改善VD患者认知功能和行为能力方面有显著效果。李岩等［22］用针刺疗法对VD患者进行治疗，治疗组用针刺法治疗，取穴神庭、上星、本神（双）、头维（双）、率谷（双）、四神聪、百会等穴位，对照组口服都可喜。治疗组总有效率比对照组总有效率高6.67%，可以得出结论是针刺疗法对VD患者在改善腰膝酸软、倦怠思卧、表情呆板、思维迟钝、小便失禁等临床症状方面效果要优于单纯口服都可喜。针灸治疗VD疾病疗效肯定，而且其本身不具有药物的毒副反应，值得进一步深入研究。

4 讨论

近年来，各国学者都在深入开展VD的防治研究，以期延缓或阻止痴呆程度的加重，改善记忆功能，改善和提高患者的生存质量。目前中医学对血管性痴呆达到共识的是其多发于中风之后，病位在脑，涉及心、肝、脾、肾，病机为本虚标实，其中肾为VD的重要发病基础，病因由虚、淤、痰等方面，最终导致脑络淤塞，髓海失养，灵机失用而成痴呆。中医汤剂、针灸、成药、针剂提供了多种治疗手段、方法。中药用补肾、填精、益智治其本，益气化痰、活血祛淤治其标，能够改善智力水平和提高社会适应能力。针灸基本治疗原则也是调神、补虚、化痰、祛淤，特别是穴位治疗方法多样且效果显著。中医药治疗VD具有独到的优势，但要取得突破性进展，还需要科研思路和方法的客观性、科学性与规范化的提高，加强中药对本病研究的深度与广度，深入开展有关中医治疗本病的临床研究。

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