浅谈我国医院实施临床路径管理的优劣势

王娟娟 杨兰馥 上海市卫生局卫生监督所 200031

临床路径是20世纪80年代美国医疗机构为顺应当时医院内部和外部环境的改变而产生的，它是一种可提高医疗质量、降低医疗费用、提升医院竞争力的新型单病种管理模式［1］。在美国近60%的医院使用临床路径，病种已不局限于外科手术病种，而是从外科向内科、从急性病向慢性病、从院内向社区医疗服务、从单纯临床管理向医院各方面管理扩展。近几年，国内也开始对临床路径进行理论探讨和应用研究。截至发稿前，卫生部已下发22个专业222个病种临床路径，现针对进行临床路径管理中的优劣势以及制定实施过程中产生的问题进行分析讨论。

1 临床路径管理的优势

1.1 标准化治疗 临床路径目前主要以规范合理的住院天数及其相关检查与治疗项目为优势，能够最大程度上减少患者住院期间因医护人员治疗程序和方法的不同而导致结果的差异。在采用临床路径进行治疗的过程中，参与临床路径实施的各类人员能熟知其在整个流程中承担的角色，从而对患者采取标准化的治疗。

1.2 费用和成本

1.2.1 住院费用：各大医疗机构均将不同病种的临床路径纳入应用研究，数据表明，大部分临床路径的应用均能降低患者住院天数，减少患者住院费用。北京医院协会组织23家医院开展了北京地区按DRGs付费和临床路径应用研究，结果表明子宫肌瘤临床路径实施后，使平均住院天数缩短1.97d；平均住院费减少1396.7元；脑梗死临床路径实施后，住院天数缩短2.77d，平均费用下降11870.84元，患者检查比例减少，感染率、消化道出血率均明显下降［2］。武警总医院对ChiariⅠ畸形合并脊髓空洞症手术治疗的患者进入临床路径，传统方式进行治疗的患者作为对照组进行比较，采用临床路经可降低住院费用，提高医院社会效果［3］。

1.2.2 成本核算：临床路径为病种医疗成本核算提供客观的依据。医院按病种成本核算能够将诊疗整个过程的成本明确化，减少不必要的医疗行为，控制患者就医成本［4］。

1.3 医护人员

1.3.1 医师参与：临床路径的实施要求医生向患者进行疾病预防教育、健康咨询等，能使医生和患者的交流更加全面。增加了医生接触患者的时间，改善了医患关系，充分体现了以患者为中心的人性化的服务理念，对患者的照顾过程更全面［5］。

1.3.2 护士参与：临床路径培养护士工作的主动性，护士工作的随意性减少，患者对治疗的依从性提高，广西医科大学第一附属医院对糖尿病住院患者、甲状腺瘤切除术及子宫肌瘤全切术患者实施临床护理路径和健康教育，效果较好［6］。济宁医学院附属金乡医院将临床路径与亲情护理相结合，应用于甲状腺瘤切除术患者，缩短了住院天数和术前等待时间［7］。

1.3.3 医院各部门合作：临床路径需要医院各个部门的参与，其实施促进院内各部门、各专业人员的沟通合作。在进行以临床路径为基础的管理中加强了对病种质量管理的功能。同时由于临床路径的实施需要建立在电子病历的基础上，通过总结个案差异时，更利于发现在实施临床路径中的差错环节，及时发现住院管理系统的不足，有利于下次改进。

1.4 患者参与

1.4.1 接受健康教育，参与治疗：临床路径将某一病种患者的治疗目标明确化，在实施过程中要求医生向患者讲解有关疾病问题和治疗要求，患者清楚每天进行的检查和治疗，知道何时接受何种诊疗，在了解自己病情的同时也使患者能够积极的配合医疗工作计划，能变被动为主动，在医疗的过程中，在一定程度上增进了患者的自护能力［5］。

1.4.2 知情同意（伦理学意义）：临床路径的范围服务模式有利于“为人民健康服务”医德价值目标的实现，从其诊疗过程中的各个环节都能体现出“人本主义”的医学伦理原则，同时对患者进行健康教育的过程，有利于“知情同意”原则的实现，充分尊重了患者的知情权和自主权［4］。

1.5 疾病研究

1.5.1 推进对疾病的认识和诊疗水平的提高：通过对某一病种临床路径进行调研到实施，对提高医疗技术水平有一定的作用。医师在实施过程中，对临床路径中出现的变异进行及时处理，并进行分析和研究，不断修改和完善临床路径，这是不断提高对疾病的诊疗水平的过程，对推动医疗事业的发展有很大促进作用［5］。

1.5.2 教学相长：临床带教是实习医师提高临床经验，促进理论知识转变为临床技能的过程，临床路径的实施能让实习医师更直观的了解某一病种的诊治全过程，更容易获取现代诊治模式的相关知识。基于临床路径的带教，实习医师能更客观了解与掌握疾病的诊治处理，缩短实习医师在病房扮演角色的时间［4］。

2 临床路径管理中的劣势和存在问题

2.1 研究方面 研究深度不足，1996年临床路径就以“关键路径”的名称引入国内，然而至今为止大部分研究是探讨对其认识和组织实施的对策，以普及宣传其概念、理论基础及组织实施方法为目的，应用及经验总结涉及面窄、深度不够，仅限于实施过程的结果分析及经验总结［7］，对临床路径在医院实施过程中产生的各种问题探讨不全面。

2.2 制度方面 临床路径是在美国医疗费用急剧上涨，政府医疗系统和国家财政面临巨大压力的背景下产生的，是顺应美国政府支付政策改变的产物［8］，然而我国的医疗费用高涨的情况和美国不近相同，且各种客观因素存在着巨大的差别，希望采用引入临床路径的方法减轻我国医疗费用高涨的压力可能会流于形式。再次，与美国相比，中国的卫生资源存在极度不平衡性、医疗服务水平存在极大的差距、医疗保健观念存在极大的差别、医疗付费方式存在多样化、人们的医疗需求存在着很大不同［8］。这就使中国引进临床路径的目的必然要有所不同，不能照搬，不能单纯模仿，但可以引进其理念与方法，与中国的国情相结合。

2.3 制定方面 标准化有难度。

2.3.1 标准化出入径：临床路径标准的制订一定要符合医院实际和患者疾病的客观规律。在疾病诊治过程中要严格遵守路径的纳入标准和排除标准，对不符合路径治疗的患者不纳入，允许部分已经进入路径而因一个或多个理由终止路径。为此，制订临床路径及纳入、排除标准时，要充分论证和循证，特别是要作大量病例分析，保证路径的科学性和实用性［4］。

2.3.2 临床路径并非行为标准化：临床路径不是一种行为标准，它只是一种指导或建议，并不针对某一个医生或患者，而是为特定病种的通常情况设计开发的，用以建立临床医疗护理工作的最佳流程。考虑到疾病的复杂性，临床路径允许有20%左右的病例偏离路径的安排［4］。

2.4 实施方面

2.4.1 医师：临床路径是一种有限的个性化治疗方案，完善的实施需要长时间的磨合和一定的经费投入，然而随着卫生部下发多病种的临床路径之后，临床路径的实施成为医院的一个常用标准，在此情况下医务人员往往易循着固定的模式去观察思考问题，限制了发散性思维，降低了突发事件的处理能力［9］。对于医师而言，限制了其诊疗的自主性，干涉其诊疗活动，医师会因此积极性不高、从而参与意识不强。且随着医疗新技术、新方法的不断出现，临床路径如果不随之不断更新，会大大限制医师治疗水平的提高。

2.4.2 护士：临床路径提供了可供考查的工作流程（以诊治措施为主），利于任务的完成，但容易将护士的工作模式化，更注重患者生理意义上的康复，有所违背整体护理以人的健康为中心的服务宗旨。不能由于临床路径的工作流程太明确而缺乏对患者交流与沟通，将护理工作仅限于完成临床路径中的某一护理步骤。

2.4.3 教学：在临床带教过程中临床路径一方面给予实习医师对某一病种的诊治更直观的认知，另一方面临床路径可能会影响到临床试验以及实习医师的独立思考能力和钻研能力，抑制实习医师探索和创新。

2.4.4 基层医疗机构：临床路径是与循征医学密切结合的，同时临床路径的实施还需要建立在电子病历的基础上，循证医学在我国的普及还远远不够，计算机等辅助条件许多医院也难以做到。从理论上讲，越是基层医院越需要标准的规范。然而基层医院受经费的限制，以及缺乏专家经验，医院决策层往往不愿尝试［4］。

2.4.5 医疗纠纷：在出入径发生偏离的情况下，患者会容易产生疑惑，纠纷易随而之产生。这就要求在进入临床路径时，医生应加强对患者的宣教，告知患者治疗中的不可知因素很多，发生偏离的情况在所难免，治疗的最终方案应根据实际病情决定。同时要求医生在发生偏离病例时必须做好记录说明，做好自身保护，同时也利于临床管理委员会评价和改进路径［4］。

2.5 其他 在制定实施临床路径的过程中还存在着一系列例如实施临床路径所消耗的时间、费用等成本核算问题，临床路径法律地位和效力尚未明确等问题需要研究以及解决。临床路径是一个非常好的管理理念与工作方法，如能将之与中国国情相结合，将其精髓用于我国医院管理，建立适合中国医疗体制改革的临床路径管理模式，必能促进中国卫生事业的发展。临床路径管理在我国正刚刚起步，与此同时，如何将临床路径管理为卫生行政部门所用，对医疗执业行为的质量开展监管是一个值得探索的课题，卫生监督管理模式如何顺应临床路径管理的发展更是其重点难点。

［1］ 黄葭燕，陈洁，陈英耀.临床路径的研究现况及特点〔J〕.中国卫生质量管理，2006，13（5）：1－3.

［2］ 英立平，周保利.北京地区开展临床路径应用研究概述〔J〕.中华医院管理，2007，23（5）：289－292.

［3］ 李明，王发强，刘勇，等.单病种临床路径与DRGs成本控制绩效研究与实践〔J〕.卫生经济研究，2007，（6）：15－16.

［4］ 荆雪，高普均.21世纪临床新管理模式－－临床路径〔J〕.当代医学，2006，（11）：15－17.

［5］ 凌雪梅，程永忠，王业钊，等.临床路径实施中的医药合作〔J〕.现代预防医学，2007，34（18）：3578－3579.

［6］ 黄秋红，戴霞，包小娟，等.应用临床路径开展住院糖尿病患者健康教育〔J〕.实用护理杂志，2003，19：640－641.

［7］ 尚庆娟，甘秀妮，骆文龙.临床路径的应用现状与前景〔J〕.重庆医学，2007，36（12）：1143－1144.

［8］ 李现红，何国平.引进先进管理理念正确认识临床路径〔J〕.现代护理，2007，13（19）：1828－1829.

［9］ 王先广，朱虎，赵光.对医院实施临床路径质量管理的现状思考〔J〕.医学与社会，2006，19（10）：59－61.