体格检查技能考核常见错误

柳 波 平凉医学高等专科学校，甘肃省平凉市 744000

在医学课程的学习中，诊断学是一门非常重要的学科，而体格检查技能操作，则是医学生以后走向临床实习必须具备的一项基本技能。

1 诊断学体格检查在临床的作用与地位

体格检查是医生运用自己的感官或借助于传统的辅助工具（听诊器、叩诊锤、血压计、体温计），对患者进行细致的观察与系统的检查，找出机体的正常或异常征象的临床检查方法。这种方法是有关疾病诊断的基本操作方法，是临床医学专业学生都必须牢固掌握的基本技能。体格检查的操作具有很强的技艺性，一个训练有素的医生，在进行体格检查时，动作协调、操作规范，既不使病人感到不适，又能迅速捕捉到病人身上存在的一些阳性体征。作为临床医学专业的医学生，掌握基本的体格检查是尤其重要的，也是诊治病人必须具备的一项基本技能，并且在执业（助理）医师考试中，实践技能操作也是必考内容之一，因此，掌握体格检查就显得更加重要了。

2 诊断学体格检查技能考核产生的背景

国家执业医师考试的进行，对推动医学教育改革、临床见习和毕业实习起到了导向作用，为了让学生全面熟练的掌握诊断学基本技能，诊断学教学要与时俱进，转变观念，如何提高医学生的体检操作水平，如何培养学生动手能力，同时强化理论知识和实践的联系，使学生的整体素质提高，以利于学生临床实习和今后的医疗工作。为有效评估实践教学水平，诊断学技能考核势在必行，再加我省教育厅对我校首届大专毕业生的教育教学质量的合格评估，我诊断学教研室的老师充分认识到实践技能操作的重要性，由此，诊断学教研室一直专心致力于教学研究及改革，以国家执业助理医师技能考试大纲的要求为指挥棒，以诊断学教学目的要求为指导，结合高职高专医学生培养的目标，以培养基层技能、应用型人才为思路，以够用、实用为度，自主编排诊断学物理诊断技能考试大纲，制定出考试模块和标准答案，对我校临床医学专业三年制大专03级～08级的全部同学进行技能考核。

3 诊断学技能考试的时间安排及考试办法

诊断学体格检查技能考试在我校分2次进行，第1次是在诊断学课程结束后，第2次是在毕业前，2次考试内容不相同。课程结束后的考试重在考核规范的体检手法，毕业前考试同时增加临床实际病例的分析及考核，2次考试前均发放考试大纲，并说明考试要求。考试题分为必答和选答，每位同学考必答题4道，选答题1道，考试成绩计入课程考试成绩中。考试不及格者则要参加再次补考，使学生充分认识到技能考试的重要性。

4 诊断学物理诊断技能考试模块及常见错误

4.1 考试模块 以国家执业助理医师技能考试大纲的要求为依据，制定考试模块，具体包括：

4.1.1 必答题4道：即血压测量、肺脏间接叩诊、心界叩诊、肝脏触诊。

4.1.2 选答题15道：（1）瞳孔对光反射；（2）颈部淋巴结、腋窝浅表淋巴结触诊；（3）锁骨上淋巴结、腹股沟淋巴结、滑车上淋巴结触诊检查；（4）甲状腺侧叶触诊、气管触诊；（5）胸部视诊；（6）胸（肺）部触诊；（7）心脏视诊和心脏触诊；（8）心脏瓣膜听诊；（9）腹部视诊；（10）腹部触诊；（11）脾脏、胆囊触诊；（12）腹部叩诊（胃泡鼓音区叩诊、移动性浊音叩诊、肾区叩击痛）；（13）神经反射检查——深反射检查（肱二头肌、肱三头肌、膝反射等），浅反射检查（腹壁、角膜、跖反射等）；（14）脑膜刺激征（颈强直、Kernig征、Brudzinski征）检查；（15）病理反射（Babinski征、Oppenheim征、Gordon征等）检查。

4.2 常见问题 首先，笔者对我校临床医学03～05级同学必考的血压测量、肺部间接叩诊、心脏的间接叩诊、肝脏触诊四大模块和同学随机抽考率达60%以上的考核项目包括腋窝及锁骨上窝淋巴结触诊、甲状腺侧叶触诊、胆囊触痛、肾区叩击痛、脑膜刺激征等项目完全正确率和常见错误情况进行了统计，发现：（1）血压测量：53%学生在打气过程中不进行听诊；14%学生开始测量血压时不注意观察血压计是否调整为零；部分同学拿到血压计不看水银汞柱是否打开就打气，结果始终水银汞柱打不上去，致使血压计袖带弄坏；还有同学一直打气但始终打不上去，原因是打气时皮球旋钮未关闭或未旋紧，打气时都能听到放气的声音，但是学生本人却视而不见；打血压时部分同学将水银汞柱打到160～180mm Hg（1mm Hg＝0.133kPa）左右即开始放气，未规范操作；也有学生使用完血压计不知道及时关闭水银汞柱，或者不按要求关闭水银汞柱。（2）腋窝及锁骨上窝淋巴结触诊：不进行左手触右侧，右手触左侧36%；有捏抓淋巴结17%；不按正确的顺序触诊。（3）甲状腺侧叶触诊：不嘱患者进行吞咽动作41%；手法不规范12%；部分同学找不到甲状腺的触诊位置。（4）肺部叩诊：只进行前胸忘记叩侧背部24%；不进行对比叩诊19%；理论知识及解剖知识掌握不扎实，在做肺下界叩诊时不知道从哪儿开始叩诊；在深吸气或深呼气后从平静呼吸处叩诊不知道向上叩还是向下叩；叩诊时扣在肋骨上；叩诊力度不够，每两次叩诊时中间间隔时间过长，不能准确辨别叩诊音变化。（5）心脏叩诊：13%学生叩诊手法不规范，不注意正确的叩诊手法，这与学生平时练习叩诊手法不规范有关系；10%学生叩诊心脏顺序混乱；叩诊时站在患者左边叩诊；叩出心界不标记；不会心界测量方法。（6）心脏瓣膜听诊：不按正确的听诊顺序，听诊顺序混乱；二尖瓣听诊区学生不能正确找到听诊部位；主动脉瓣听诊区和肺动脉瓣听诊区混淆；部分同学不能辨别出第一心音和第二心音。（7）肝脏触诊：触诊时不能让患者配合做腹式呼吸35%；不注意从脐下触诊16%；触诊时手下施压力量较小，看似浅部触诊，不能达到肝脏触诊效果。（8）胆囊触痛：用右手触诊者占23%；触诊过程中不观察患者呼吸，问患者是否疼痛占21%；部分学生不清楚用大拇指触诊还是食指中指触诊。（9）肾区叩击痛：只叩诊不问患者有无痛感55%；只叩一侧肾区14%；找不到肾区叩诊部位。（10）脑膜刺激征：只检查一侧肢体35%；检查项目混乱11%；不知道检查名称，和病理反射名称混淆。

此后，笔者根据统计结果发现，在整个技能考试过程中发生错误高和较高的问题是看似简单的问题，如血压的测量、肾区叩击痛等，错误大部分发生于操作细节；再结合考试过程对同学的问卷调查发现，导致错误发生的原因并不是技能操作手法过难，而是大部分同学认为相关技能太过简单而没有得以重视，操作过程中不细心，缺乏观察力，理论知识和实践操作脱节。据此我们做出了诊断学技能教学的改革，注意从同学思想教育、教师技能教学能力培养、考前强化训练等方面加强教学改革，在此后进行的06、07、08级体检技能考核中，相关项目的正确率逐渐提高，其中血压测量完全正确率最高达91%，其他考核项目错误率明显下降。

5 小结

诊断学是连接基础医学和临床医学的一门桥梁学科，在医学课程的学习中，诊断学是一门非常重要的学科，而体格检查技能操作，则是医学生以后走向临床实习必须具备的一项基本技能。在现今重医学仪器检查的医疗环境中，掌握基本的体格检查尤其显得重要。多年的教学，使教授诊断学的老师深深感受到诊断学教学需要重视各个教学环节，需要我们：（1）抓好诊断学基本知识和基本技能的规范化教学，建立临床技能训练实验室，使学生有充分练习手法的机会，掌握体格检查的要领和基本手法。（2）搞好临床课程的床旁示范性教学，使学生学到的理论能够在患者身上得到印证，达到加深印象和强化技能的作用。（3）加强临床实习的管理，保证学生集中精力、保质保量地完成实习任务。（4）开展多种教学活动增加学生临床实践的机会，如利用假期组织学生到社区、敬老院进行健康检查，既奉献爱心又提高了临床技能。（5）根据不同学习内容反复多次练习，进行技能考核。同时，诊断学技能考试要注重“考矫结合”。考试是检验学习效果的重要途径，但是，在我们对同学进行技能考核的过程中，不能仅仅把它作为评判学习效果的方法，而更应注重考试过程中对考核同学的再指导，做到现场矫正错误，让同学明白自己操作错误的原因，掌握正确的操作手法，这样做虽然费时费力，但是同学再次考核相应内容时，操作错误率几乎等于零，而单纯的以计分为技能考核目的的技能考核，远远达不到“考矫结合”的效果。