腹腔镜胆囊切除术在胆囊结石合并糖尿病的治疗体会

何显军

四川省青川县人民医院外一科 628111

近年来，腹腔镜胆囊切除术（laparoscopic cholecystectomy，LC）在临床上开展广泛，具有创伤小、痛苦轻、住院时间短等优点，但对于合并有其他疾病时，尤其是糖尿病患者，其免疫力低下，易发生感染，更应在围手术期管理血糖，且根据患者的具体情况选择腹腔镜胆囊切除。笔者对2009年1月－2011年5月收治的80例胆囊结石合并糖尿病患者采用腹腔镜胆囊切除术，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择我院外一科2009年1月－2011年5月收治的80例胆囊结石合并糖尿病患者，其中男47例，女33例，年龄48～76岁，慢性胆囊炎49例，萎缩性胆囊炎24例，急性胆囊炎7例，腹部B型超声证实均有胆囊结石，合并糖尿病，病程3～19年。糖尿病诊断符合1999年WHO颁布糖尿病的诊断标准：空腹血糖≥7.0mmol／L，随机血糖≥11.1mmol／L，口服糖耐量试验（OGTT）2h≥11.1mmol／L，2h餐后血糖＜7.8mmol／L。本组患者有19例合并高血压，9例合并冠心病。

1.2 治疗方法

1.2.1 术前检查：（1）腹部B型超声及口服胆囊造影。腹部B型超声检查确诊并观察胆囊大小、胆囊壁厚度、结石大小及位置；口服胆囊造影了解胆囊功能；（2）术前心肺功能的测定、胸片、心动图及血气分析。

1.2.2 围手术期血糖管理：（1）患者术前严格按糖尿病饮食，轻者口服格列齐特，如血糖控制效果不佳，根据监测结果，改用胰岛素，血糖控制在6.1～9.0mmol／L；（2）术中监测血糖决定是否静滴胰岛素及其用量；（3）术后用生理盐水和极化液2～3d，糖与胰岛素比例为4～6g∶1U，鼓励患者尽早进食。

1.2.3 腹腔镜胆囊切除术：术前0.5～2h静脉应用抗生素，排空膀胱，推入手术室。采用气管插管全麻，麻醉诱导期压迫中上腹部防止气体进入胃腔。取头高、左斜各15°～25°卧位，应用史塞克腹腔镜及全套设备。气腹压力根据年龄设定6～14mmHg（1mmHg＝0.133kPa）。脐环小切口注气建立观察孔，选用“三孔法”、“四孔法”行腹腔镜胆囊切除术。术中30例结石位于胆囊体部，45例位于胆囊底部和体部，5例萎缩的胆囊底部包有结石，直径0.5～2.5cm，胆囊体部和颈部壁厚约3.0mm。胆囊肝床残存黏膜用圆头电凝棒烧灼处理，检查胆囊管通畅有胆汁流出，用可吸收线连续两层缝合胆囊，挤压胆囊无渗漏后，冲洗腹腔，置引流管于Winslow孔。

2 结果

80例患者中，围手术期血糖控制佳，72例经腹腔镜成功行胆囊切除，8例术中转开腹，原因为：胆囊包裹性粘连3例；3例Calot三角呈粘连，不能明确三管解剖；1例胆囊颈管呈漏斗状，高位汇入肝门，胆囊大部切除残留过多颈管术后可能形成小胆囊；1例Calot三角出现异常管道结构。术中平均出血量（13.54±3.69）ml，术后抗生素应用时间为（7.54±2.69）d，术后平均进食时间为（3.54±1.69）d，住院时间为（9.82±4.69）d，8例（10%）术中转开腹手术，胆道损伤1例（1.25%），伤口延迟愈合9例（11.25%），伤口感染12例（15%），肺部感染3例（3.75%）。全组无穿刺并发症、内脏损伤、膈下积液及延迟性出血。

3 讨论

胆囊结石是临床上常见的疾病，且随着人们饮食结构的变化，近年来胆囊结石患者急剧增加，健康人群中胆囊结石的患病率3%～15%［1］。在治疗方法上，开腹、腹腔镜、小切口3种胆囊切除技术各有适用证，均不能相互完全取代。自1987年Mauret完成首例LC以来，因其创伤小、痛苦少、恢复快的优点，与传统开腹胆囊切除术相比，术中出血少及术后住院时间短、疼痛轻、恢复快［2］，受到患者接受及普外医生的推崇。

在胆囊结石合有糖尿病的患者中，多见于老年人，全身抵抗力差，易并发感染，且难以控制，术后切口愈合时间长；糖尿病患者易发生代谢紊乱，组织细胞愈合能力差，机体多种防御功能缺陷，对入侵微生物的反应都被抑制，从而使患者易感染，切口愈合延迟［3］。因此，控制血糖对预防感染，维持宿主抵抗力，增强组组织愈合是十分重要，同时合并结石性胆囊炎较重，Calot三角局部脂肪堆积者多，并且多数患者仍合并心血管和神经系统疾病，基础疾病多，因此在手术前应充分评估患者病情，控制基础疾病。

因LC有上述较多的优势，且随着社会的发展，LC亦在基层医院广泛的开展和实施，我院自2008年开始行腹腔镜胆囊切除，技术颇为成熟，笔者对80例胆囊结石合并糖尿病患者采用LC，围手术期较好的控制血糖，8例术中转开腹，原因为：胆囊包裹性粘连3例；3例Calot三角呈粘连，不能明确辨别三管解剖；1例胆囊颈管呈漏斗状，高位汇入肝门，胆囊大部切除残留过多颈管术后，可能形成小胆囊；1例Calot三角出现异常管道结构。除了对胆道解剖极为熟悉及手术操作娴熟以外，一名成熟的外科医生应该理性的对待LC存在事实上的中转开腹率，在发生严重并发症之前主动中转开腹干预，而不是在其后被动开腹处理并发症［4］，本组中转开腹率为10%。

在本组资料中，术中平均出血量（13.54±3.69）ml，术后抗生素应用时间为（7.54±2.69）d，术后平均进食时间为（3.54±1.69）d，住院时间为（9.82±4.69）d，胆道损伤1例（1.25%），伤口延迟愈合9例（11.25%），伤口感染12例（15%），肺部感染3例（3.75%）。提示胆囊结石合并糖尿病患者采用LC进行治疗，术中出血较少，术后应用抗生素时间较短，术后进食时间、住院也较短，但也出现了伤口愈合延迟、胆道损伤、感染等并发症，应加强术后患者的营养，同时控制好血糖和伤口的管理。由于本组未采用与其他手术方式的随机对照研究，需进一步研究证实。

［1］ 洪胜龙.胆囊结石的术式选择及其疗效对比研究〔J〕.山西医药杂志，2009，38（3）：201－203.

［2］ 郑江华，简志祥，等.腹腔镜与开腹胆囊切除术治疗合并肝硬化的胆囊结石疗效比较〔J〕.广东医学，2006，27（10）：1506.

［3］ 彭树华，陈江海.胆囊结石合并糖尿病经腹腔镜手术治疗43例临床分析〔J〕.中华现代外科学杂志，2009，6（8）：494－496.

［4］ 张庭澍，罗蓬，曹云.腹腔镜胆囊切除术1628例报告〔J〕.微创医学，2009，4（2）：153－156.