浅谈1例狂犬病患者的护理体会

李姗梅 江苏省南京市第二医院急诊室 210003

狂犬病又名恐水症，是由狂犬病毒所致，以侵犯中枢神经系统为主的急性人畜共患传染病，人狂犬病通常由病兽以咬伤方式传给人，临床表现为特有的恐水、怕风、流涎、恐惧不安、咽肌痉挛、呼吸困难、进行性瘫痪等，部分患者可出现精神失常、谵妄、幻听、幻视、冲撞等症状，病死率几乎达

100 %（除极个别报道治愈外）而成为危害人类健康的一大公敌［1，2］。患者从发病至死亡是一个极其痛苦的过程，尤其在兴奋期，患者四肢抽动，坐立不安，而神志却是清醒的，所以更显得痛苦不堪。因此，应尽可能减轻患者的痛苦，防止其发生意外，帮助患者度过生命的最后时期，并保证家属和医护人员的安全，同时做好消毒隔离工作、预防交叉感染。通过对我科1例狂犬病患者的护理，现将护理体会介绍如下。

1 临床资料

1.1 病例介绍 我科于2010年7月27日收治狂犬病患者1例，孙某，男，20岁，1年前不慎被自家狗咬伤手指，当时无任何不适，未引起重视，事后也未曾接种狂犬疫苗或狂犬患者免疫球蛋白。2010年7月25日患者出现呕吐、腹泻、乏力、发热，继而无法进食、饮水，乏力明显，恐水怕风，即来我院就诊，以“狂犬病”收入院。入院查T 39.0℃，P 92次／min，BP 115／77mm Hg（1mm Hg＝0.133kPa），R 34次／min，精神差，意识清楚，双瞳孔等大等圆，有对光反射，恐风、恐水、恐光，狂躁不安，大汗淋漓，流涎增多，频繁呕吐，呕吐物呈咖啡色水样。给予持续吸氧心电监护，并给予抗炎、补液、降温、镇静剂等对症治疗。7月28日患者病情进行性加重，最后因呼吸、循环衰竭而死亡，患者从发病到死亡共4d。

1.2 临床表现

1.2.1 前驱期。表现为低热、食欲下降、头痛、恶心、乏力、咽痛、腹痛和腹泻。在咬伤部位已愈合的伤口附近，出现感觉异常（痒、麻木、间歇性刺痛或灼痛、冷感或蚁行感），另外，可有肌张力增高、角膜反射增快、瞳孔散大、流涎增多。此后，咽喉部可出现轻度痉挛但能吞咽。

1.2.2 兴奋期。表现为高度兴奋、极度恐惧、恐水、怕风和发作性咽肌痉挛，体温常升高（38～40℃），大汗淋漓、流涎、心率增快、呼吸深快及脉速。极少数患者可出现性欲增强，或为嗜色狂或慕男狂。

1.2.3 麻痹期。患者肌肉痉挛减少或停止，渐趋安静，恐怖消失，反射消失，肌肉瘫痪，失音、失语、知觉减退，呼吸渐弱，心律不齐，神志不清，最后呼吸、循环衰竭而死亡。

2 护理措施

2.1 严密接触隔离 置患者于安静、温暖、避光的单人病房，绝对卧床，躁动患者加护栏保护，用约束带固定，防止外伤或伤人，医疗护理操作在使用镇静剂后集中进行，动作要轻快，避免一切不必要的刺激，如水、光、声、风等。接触患者时穿隔离衣、戴帽子、口罩、手套，穿鞋套，床头安装防护罩，防止患者喷吐唾液造成传播。给陪护和探视家属发放一次性口罩、乳胶手套、隔离衣，床头桌上备快速手消毒液，病房门口备消毒液、消毒脚垫，物品固定、专用，使用后先灭菌后清洁，用过的防护用品集中处置，能焚烧的尽量焚烧，需要重复使用的可用高压蒸气灭菌。病室每天用紫外线照射消毒2次，患者出院、转院或死亡，病室进行严格的终末消毒。

2.2 严密观察病情变化 除观察患者的生命体征、四肢抽动及流涎等情况的变化，重点观察其兴奋程度。一旦发现患者极度兴奋，有狂躁症状，应及时报告医生，加大镇静剂使用量，必要时应用约束带。当患者由表情恐慌、狂躁转为安静时提示进入麻痹期，要注意意识、心率、血氧饱和度及呼吸变化，必要时做好气管切开准备。

2.3 对症护理

2.3.1 加强呼吸道管理。及时清除口腔及呼吸道分泌物，以保持呼吸道通畅，呼吸肌痉挛者及时做好气管切开准备。当患者呕吐时，及时清除呕吐物，并保持安全体位。

2.3.2 高热护理。定期监测体温，采用冰袋降温，不采用酒精或温水擦浴，以免刺激患者引起咽喉肌痉挛及抽搐发作，必要时遵医嘱给予退热药，大量出汗时及时更换衣服。

2.3.3 营养支持。当患者恐水及吞咽困难时，给予禁食、禁饮，留置胃管鼻饲，给予高热量流质，在痉挛发作间歇期或应用镇静剂后徐徐注入，或给予静脉补充热量、水和电解质，保证每天摄入量，维持水和电解质平衡。

2.3.4 约束带的使用。患者兴奋期，有家属陪伴能自我控制时，尽可能不使用约束带。当患者极度兴奋狂躁时，可考虑使用约束带，做好家属解释工作。使用约束带时，以四肢分开约束为好，要定时观察约束带的松紧度，以及肢端的血供情况，及时做好记录并按时交接班。防止因患者狂躁脱出，注意安全，避免坠床。

2.4 心理护理

2.4.1 患者的心理护理。当患者被临床诊断为狂犬病时，初期患者心理难以接受，常表现为焦虑、恐惧、情绪激动，常常怀疑医生诊断错误，护患交流困难。护士在开展护理工作时，应充分认识和理解患者的这种应急自我保护心理状态，应主动关心体贴他们，利用治疗和观察病情的时间多沟通、多交流，以消除患者的心理障碍。注意使用保护性语言，表情自然，语气委婉，要把病情淡化，避免不良因素刺激患者，防止患者产生自杀心理。并积极取得家属配合，让他们时刻照顾在患者身边，让患者感到亲人的关心和重视，消除其紧张、孤独、失望情绪和恐惧心理［3］。

2.4.2 家属的心理疏导。根据患者家属的年龄、文化程度和接受能力的差异，用通俗易懂的语言把患者的诊断情况、目前的病情和治疗方法告知家属。同时向家属说明狂犬病的危害性、传播途径及其隔离的必要性，使他们对狂犬病有一个正确的认识，并接受目前的事实。还要让他们了解，他们对患者的态度将会直接影响患者的情绪，可能会使病情发生变化。指导他们多给患者一些安慰、温暖、关爱，增强其与疾病斗争的信心，而减轻患者的痛苦。护士要耐心倾听家属的提问，认真细致地回答问题，并讲解个人防护措施，以消除家属的恐惧心理。告知家属凡与患者密切接触者，应及时注射疫苗，预防狂犬病的发生［4］。

2.5 自我防护 医护人员为患者诊治与护理时必须做好个人防护，接触患者后用肥皂在流动水下反复洗手，尤其在接触污染物品及处理标本后，必须严格消毒。医护人员在进行侵袭性诊疗、护理操作过程中要保证充足的光线，并特别注意防止被针头、缝合针、刀片等锐器刺伤或者划伤。静脉输液使用留置针，并尽量选择下肢，减少医护人员被唾液污染和被患者意外抓伤机会［5］。

3 健康教育

3.1 加强宣传狂犬病知识 应尽快建立起完善的社会性控制狂犬病体系，对广大群众加强宣传教育，让人们意识到狂犬病的预防知识非常重要，可通过板报或电视专题讲座使人们从思想上高度重视。普及预防狂犬病的基本知识，加强家犬的预防接种工作显得尤为重要。

3.2 重视免疫接种 一旦被狗、猫等动物咬伤、搔伤、抓伤［6］后，一定要及时处理伤口与免疫接种，不要存侥幸心理，而酿成悲剧。

3.3 暴露后处理 伤口的及时彻底清洗是预防狂犬病感染的重要手段之一，一旦被抓伤或咬伤，应立即进行受伤部位的彻底清洗和消毒处理，用肥皂水或清水彻底反复冲洗伤口20～30min，以去除犬唾液，边冲洗边轻轻挤压伤口，不让病毒进入体内。对较深的伤口可用注射器或插入导管对伤口深部行灌注冲洗，再用3%碘酒或75%乙醇涂擦伤口，若未伤及大血管，伤口尽量不要包扎缝合，伤口较大确需缝合在做完清创消毒后应先用人源免疫球蛋白做伤口周围的浸润注射，数小时后（不低于2h）缝合和包扎伤口深而大者应放置引流条，以利于伤口污染及分泌物的排除，伤口较深、污染严重者应采取相应的措施进行抗破伤风处理和使用抗生素等以控制狂犬病以外的其他感染，在伤者24h以内注射狂犬疫苗，于0d、3d、7d、14d和28d完成。

目前，狂犬病仍然是无法治愈的致死性疾病，而早期进行暴露后治疗，预防死亡可能100%有效［7］。近年狂犬病疫情持续高发的原因有很多，其中最重要的原因就是很多人尤其是农村人对狂犬病的防范意识较差，如上述病例中的患者，就是因为缺乏狂犬病预防知识加之思想麻痹，存在侥幸心理，因未接种狂犬病疫苗而延误免疫和治疗时机，最终造成悲剧的发生。其次是暴露后处置费用过高，正常成人如果要接种全程、足量的狂犬疫苗和狂犬病免疫球蛋白大概需要两千元左右才能完成治疗，这对于贫困地区群众来说经济上根本负担不起，加之对狂犬病知识的缺乏，未能及时正确处理伤口，而有助于狂犬病病毒经伤口侵入体内而发病。因此作为狂犬病预防接种的有关部门应加强全民有关狂犬病预防知识的教育并做到家喻户晓，同时宣传规范饲养家禽、家畜的意义，提高暴露后正规处置率和疫苗全程免疫率，做好狂犬疫苗接种工作，从而降低狂犬病的发病率。

［1］ 谭德明.传染病学〔M〕.北京：人民卫生出版社，2006，5：69.

［2］ Aguilar－Setien A，Loza－Rubio E，Salas－Rojas M，et al.Survival After treatment of rabies with induction of coma〔J〕.N Engl J Med，2005，352：2508－2514.

［3］ 谢玲芝，陈娟.狂犬病患者及其家属的心理护理〔J〕.当代护士，2008，（8）：78－79.

［4］ 胡霞，鞠锦斌，邵柏，等.狂犬病患者家属焦虑特点及干预对策〔J〕.护理学报，2008，14（8）：86－87.

［5］ 周明琴，朱爱芬.狂犬病20例的护理体会〔J〕.解放军护理杂志，2006，23（6）：76.

［6］ 陶炳根，马福宝.疫苗的应用与发展〔M〕.北京：人民军医出版社，2009：417－422.

［7］ 王真行.WHO关于狂犬病疫苗的意见书〔J〕.国外医学（预防、诊断、治疗用生物制品分册），2002，25（6）：245－248.