Liss钢板内固定在膝周粉碎骨折中的应用

罗 宇 谭家昌 广西贵港市中西医结合骨科医院 537100

膝周骨折（包括胫骨近端骨折、平台骨折、股骨髁骨折、髁上骨折）是骨科常见的骨折类型，属高能量损伤，治疗比较困难。传统的切开复位单或双钢板内固定、外固定支架固定存在较多的并发症，特别是粉碎性股骨髁、胫骨平台骨折，术后常出现关节僵硬、骨折畸形愈合、骨不愈合、皮肤坏死及感染等并发症。笔者应用锁定钢板微创内固定系统（Less invasive sta－bilization system，简称Liss）技术治疗膝周粉碎性骨折23例，与传统的治疗方法相比，效果显著。但治疗仍是临床工作中的一个难题，也常常容易导致各种并发症的发生。

1 一般资料

选取本院2007年6月－2010年12月收治的23例采用Liss钢板治疗的膝周粉碎骨折患者，其中男13例，女10例；左侧10例，右侧13例，胫骨近端骨折6例，平台骨折8例，股骨髁骨折5例，髁上骨折4例，年龄20～45岁，平均年龄33.5岁。致伤原因：交通伤11例，高处坠跌伤12例。股骨远端粉碎性骨折6例，股骨髁间粉碎骨折4例，胫骨平台粉碎骨折7例，胫骨近端粉碎性骨折6例。所有的患者均行标准的股骨、胫骨正侧位X片和膝关节螺旋CT三维重建检查。股骨远端根据AO分型，7例为C型，3例为B型，胫骨近端按Schatzker分型；2例Ⅱ型，1例Ⅲ型，4例Ⅳ型，2例Ⅴ型，4例Ⅵ型。8例患者入院时已出现严重的肢体肿胀和张力性水疱，先行骨牵引治疗，开放性骨折病例先行伤口清创缝合，待肿胀明显减轻、皮纹出现后择期手术；伤后至内固定手术时间为5～13d。

2 手术方法

患者采用腰联合麻醉或全麻，平仰卧位，患肢屈髋25°～35°、屈膝30°～45°，行骨折部位闭合复位或切开复位，必要时可附加内侧小切口便于复位关节内骨折，复位按先关节内后关节外，先复杂后简单的原则进行，注意恢复和保持关节面的解剖结构以及轴线关系，非关节内骨折不必强求粉碎骨折块的解剖复位，纠正肢体成角、旋转和短缩畸形。复位满意后，以克氏针临时固定关节面骨折，对于骨质缺区域可予以取髂骨植骨或异体骨填塞。合适长度的Liss钢板安装于插入导向手柄，顺切口经肌肉下紧贴骨面置入，钢板经骨膜外横跨骨折端，位于股骨外侧间隙或胫骨外侧间室，钢板靠近股骨或胫骨表面，不强求完全贴附，术中结合C型臂X线机透视，确定钢板近端或远端位于股骨或胫骨中央，证实骨折复位及钢板置放位置满意，以2枚克氏针通过钢板两端固定孔临时固定起前后限位作用，以体外Liss钢板专用定位器瞄准进行螺钉固定。一般骨折近膝端拧入4枚锁定螺钉，远膝端在导向器的引领下拧入3～4枚半皮质锁定螺钉可达到有效固定。术后处理：术后患肢一般无需外固定，如关节内骨折粉碎严重或骨缺损较多，固定欠牢靠，可予以支具或石膏外固定3～4周，均放置负压引流，1d后自主活动趾踝髋关节，1～2d后拔除切口负压引流，3d作股四头肌和小腿肌群舒缩功能锻炼，固定确切无外固定者3～5d即用CPM机进行膝关节的功能锻炼，根据患者耐受程度从20°～30°开始，逐渐加大屈曲角度。6～8周开始扶拐作患肢部分负重练习，一般8～10周摄X线片见骨痂生长后开始逐渐进行患肢负重活动。6～8周根据愈合情况开始扶拐患肢部分负重练习，根据X线检查渐至完全负重，每3个月摄片复查1次，了解骨折愈合情况。

3 结果

全部病例均得到随访，时间8～18个月，平均12个月。X线片复查显示：大部分病例4个月时均有明显骨痂形成，6个月时骨折线模糊，7个月时骨折线消失、已骨性愈合，1年内无明显骨不连病例，骨折全部愈合，骨折愈合时间平均7.5个月。术后膝关节功能评定标准根据Merchan等评定标准评定，优：膝关节伸15°、屈130°，无疼痛、残疾；良：膝关节伸30°、屈120°，轻微疼痛、残疾；可：膝关节伸40°、屈90°～119°，活动时疼痛，中等残疾；差：膝关节伸40°、屈小于90°，疼痛反复不定，严重残疾［1］。优17例，良4例，可2例，无差病例，优良率为91.3%。所有病例切口1期愈合，无深静脉血栓形成，无神经、血管损伤，均无感染及内固定失败：内固定松动、断钉及拔钉，骨痂生长满意，骨折端对位及力线佳，没有骨折复位丢失，关节面台阶没有超过2mm，无畸形愈合等并发症，患肢外观及膝关节能恢复满意。

4 讨论

4.1 膝周骨折的特点 膝周骨折为高能量暴力伤，多是由直接或者间接暴力造成的，周围软组织损伤严重，骨折靠近甚至直接波及关节面，易出现皮肤坏死，骨折畸形愈合、创伤性关节炎及关节强直等并发症，严重影响膝关节功能恢复。此类骨折治疗的关键在于尽可能保护软组织血运的条件下恢复膝关节面的平整，纠正膝外或内翻畸形，减少创伤性关节炎的发生，术后尽早活动关节，预防和减少粘连发生［2］。长期制动的保守治疗已极少应用，传统的该类骨折治疗常采用大切口切开复位单钢板或双钢板内固定，需广泛暴露与剥离骨膜，创面大、出血多、粘连严重，易导致皮肤坏死、感染以及骨不连的发生，术后关节僵硬、创伤性关节炎发生率高。外固定架固定骨折虽然有利于减少血运损伤可以提供较为稳定的固定，但关节面复位不理想，且治疗时间长、术后关节僵硬；针道感染、松动以致固定失败。

4.2 Liss钢板的特点 （1）Liss钢板汲取了生物接骨板、外固定支架的优点，具有框架结构，对关节面的支撑及整体稳定有可靠的内固定，螺钉与接骨板之间锁定具有角稳定性，复位角度不会丢失，骨折固定维持率高，钢板与骨面不接触，减少钢板对骨折部位血供的干扰等，从而使骨折不愈合发生率大大降低。（2）它是一种治疗长骨干骺端骨折内植物及相关器械的新型微创内固定系统，其植入物由接骨板装置和锁定螺丝钉一起组成，具有良好的固定稳定性。Liss应用接骨板的螺钉锁定后遏制了螺钉的滑移退出，形成了一个牢固的固定支架整体，特别对于干骺端的粉碎性骨折［3］。（3）作用于接骨板上的应力被分散到每个螺钉，不易出现钢板或螺钉的松动断裂。（4）Liss钢板配有精确的安装模具，钢板与骨的解剖轮廓一致，手术中无需预弯、塑形，不仅钢板可在远离骨折的创口内于肌肉之下插入，超过骨折处，且每个锁定螺丝都是通过模具的螺钉孔轴心定位经皮拧入，减少手术创伤，减少骨折端的血液供应破坏，减少术后感染，为骨折愈合提供了保证；（5）手术创伤小。其切口较小，属于微创手术，经皮从切口经下肢长骨外侧与肌肉间隙插入放置，Liss接骨板的每个锁定螺丝可借助瞄准器经皮拧入，体现了微创外科技术的原则。（6）靠近股骨外髁、胫骨平台部位有密集的螺钉固定孔，旋入的螺钉处于不同角度，且不会穿过髁间沟或关节面，对松质骨起到很好的支撑作用，能耐受术后早期的CPM锻炼，术后出现关节僵硬的可能性大大降低。

4.3 手术体会 （1）术前需对骨折进行了详细的影像学检查，包括CT以及三维结构重建，仔细研究骨折X线片，了解骨折的类型以及特点，利于术中骨折复位。（2）必须先使骨折达到良好的对位对线 （恢复肢体的长度、力线、旋转），并C臂透视复位满意之后才能经肌肉下隧道安装Liss；关节内骨折应首先复位关节面，并使用克氏针、拉力螺钉等方法暂时固定，避免过度追求小切口影响关节面的复位，应适当延长切口或采用传统手术方式先复位关节面，必要时需行自体或同种异体骨移植，以支撑塌陷的平台，不能过分地强调微创而忽视了植骨的重要性。（3）手术复位不必强求达到解剖复位，若骨折粉碎严重，只需确保主要的骨折块长度，旋转和轴线得到恢复即可，并且术前应对钢板的长度作充分的估算，必须保证骨折远近端有3～4枚以上螺钉进行固定；置入钢板后，应行术中正侧位透视，确保钢板在股骨干外侧皮质的中央，否则螺钉方向会偏向股骨干的前方或后方，不能提供足够的抓持力，不能对抗扭转及轴向负荷应力，容易发生拔钉、断钉甚至钢板断裂等并发症。（4）术中应注意“长接骨板、少螺钉”的原则［4］，尽量使用长钢板少螺钉技术，即Liss钢板要相对长些，以增加力学上的平衡，螺钉不要填满钢板的每一个孔，因为这样会削弱骨的抗扭曲强度。

综上所述，Liss钢板具有设计独特，创伤小、并发症少、最大限度地保护骨断端及其周围的血供，具有固定可靠、术后恢复快、骨愈合率高等优点，能为早期功能锻炼、恢复满意的膝关节功能提供保证，是治疗膝周粉碎骨折的有效的内固定方法，值得值得在有条件的单位推广使用。

［1］ 周方，张志山，田云.微创内固定系统治疗复杂股骨转子部骨折的初步报告〔J〕.中华创伤骨科杂志，2006，8（12）：1113－1117.

［2］ 陆裕朴，胥少汀，葛宝丰，等.实用骨科学〔M〕.北京：人民军医出版社，1990：686.

［3］ Stannard JP，Wilson TC，Volgas DA，et al.Fracture stabiliza－tion of proximal tibial fractureswith the proximal tibial LISS：early experience in Birmingham，Alabama（USA）〔J〕.Injury，2003，34（Suppl1）：A36－42.

［4］ Sommer C，Babst R，Muler M，et al.Locking compression plate loosening and plate breakage：a report of four cases〔J〕.J Orthop Trauma，2004，18（8）：571－577.