医学模式转变在实践上滞后的原因分析

邹 飞 倪再玉

三峡大学，湖北省宜昌市 443002

医学模式是人类对自身健康和疾病总体特征及其本质的高度哲学概括，是指导人类医疗卫生实践活动的总纲。不同的医学模式反映出不同历史时期医学发展的特征、水平、趋向和目标。传统生物医学模式对人类的健康做出了不可磨灭的贡献，但由于它把人仅仅看成是生物人，信息需求只是从生物科学角度来认识医学，医学生所要掌握的专业知识也仅限在狭小的框架内，行医模式是以疾病为中心的，缺少关心和照顾病人最大利益要素。但由于人不仅具有生物特性，还有社会性。人类与其生活的社会、人文、环境是密不可分的，社会、心理和环境因素对健康的影响永远超出了纯生物因素，传统的医学模式显然已经落后过时了，新医学模式的出现势在必行。但在现实的医疗实践中，只把病人当作生物体，仅从生物角度去认识和治疗疾病的现象仍然是当今主要行医模式，究其原因主要有以下几种。

1 生物医学模式思想理论的束缚阻碍医学模式的转化

由于生物医学在经过解剖学、细胞学、分子生物学直至生物基因工程等阶段的发展过程中，产生了与之相应的实验、医疗、护理、检验等各分支机构，形成了强大的实验数据和坚实的理论依据，它根植于科学实验的土壤之中，建立在生物科学的成就之上，它以其理论上的完备、逻辑上的严密和实践中适用性否定了神学唯心论、笼统的整体论、机械唯物论对人体健康、疾病现象的解释，它曾为医疗实践提供了明确而具体的指导［1］。而到目前为止，几乎所有的医务工作者都是在生物医学教育模式下培养出来的，他们精于生物医学知识，而对心理、社会、行为和人文知识了解甚少，面对现代疾病，他们的思维也只能在纯生物圈内游走，尽管其意识到了不足，但有限的精力和单一局限的知识结构严重的束缚着他们的思维模式，从而严重阻碍了医学模式的转化。

2 新医学模式自身理论的缺陷

一种医学模式能否在医学活动中贯彻落实的一个重要条件是它在理论上是否科学，在逻辑上是否严密，在实践中是否适用，以及是否与医学发展的整体水平相一致。尽管生物－心理－社会医学模式反映了现代医学发展的趋势，是一种符合社会发展的先进医学模式，但它仍是一种极不完美的医学模式，主要表现在其理论的不完善、不全面、不彻底。首先，其涵盖的影响健康因素的局限。新医学模式明示了生物、心理、社会因素与人类健康的密切关系，但它忽视了另一个非常重要的因素，那就是自然因素。尤其在自然灾害越来越频，强度越来越大，对人类身心影响越来越明显的今天，医务工作者必须高度重视自然因素对健康的影响，也即是新医学模式必须涵盖的内容。其次，新医学模式的理论准备不足。与科学、完整而严密的生物医学模式理论相比，新医学模式的理论框架、结构内容、作用机制等都不甚明了，更没有具体的生化指标帮来助疾病的诊疗。因此理论缺陷，面对只崇尚医药和手术的病人，使说教空泛无力；面对疾病，束手无策；面对自己，底气不足。这种缺乏明确、具体、严谨的理论指导的医学行为，定是消极、被动的行为。这正是医学模式转变在实践上滞后的深刻理论根源。

3 新医学模式在实践中的可操作性差

要实现医学模式的转变首先必须实现医学基本概念、基本框架以及医学观念的改变，然后在新医学模式理论的指导下，建立崭新的、可供操作的诊疗、护理、康复和预防模式。医学模式在理论观念上的转变固然不易，但在行为实践中的贯彻落实更是难上加难。医学模式转变要践行于实践，除了医疗卫生机构内部要做重大的变革之外，社会其他许多部门都要做出相应的改变。根据新模式的要求，医护人员必须针对病人的生理、心理、社会、家庭及自然环境等方面的状况制定综合的诊疗和护理方案。医护人员不再是坐等病人，而是要深入到病人的生活和工作中去；不再只是了解病人的生理情况，还要更多的了解病人的生活、工作、家庭和自然环境状况；不再只是开药、打针、做手术，更多的应该是“说教”等语言工作；不再是病人找医生，应该是医患互动等等。显然，这些模式的转变，使得医护人员的工作内容显著增多、工作强度明显增大，社会对他们各方面的要求也大大提高。但由于所受教育的限制，缺少相应的心理科学、行为科学、社会科学和人文学科等方面的基础训练，面对新模式的要求，他们心有余而力不足；由于人手紧张，收入又不能同步增长，使其没有足够的积极性去践行新模式；由于权限的制约，除了能够改变疾病的临床症状、减轻病人的病痛之外，他们不能改变病人赖以活动的社会条件和生存环境，也无法消除竞争的压力，更无法消灭战争。医学模式转变的关键是医学实践对新模式的认同和践行，是一项复杂的社会系统工程，绝不是单靠医务人员或医学理论研究人员所能完成的。要完成这项工程就必须变革卫生领域内的思想观点和工作方法，变革相应的卫生组织和卫生制度，只有这样才能为新医学模式提供相应的组织保证、经费保证以及社会职业机会的保证。同时也需要政府部门、医疗卫生主管部门、医学教育部门以及临床医学工作者的全力合作，建立疾病的社会防治体系，消除疾病产生的社会根源，方能实现医学模式的转变。

4 功利的驱使严重影响医学模式的转化

长期以来，医学界一直以人道主义作为自己的道德戒规和活动宗旨，这种医学人道主义排斥一切功利主义的伦理观念，反对任何不把病人权益作为第一需要的道德选择。这对于保证和推动医学为人类健康服务是起了重大作用的。但随着科学技术融入商品经济领域，医学人道主义遇到了严重的挑战，功利主义成了科学研究和医学行为的主要动机。在传统的医学模式指导下，几乎所有的生命科学研究单位所积累的技术、设备、信息和专业知识都是针对生物医学研究的，所以纯生物医学研究在获得这些研究条件时相对容易，取得成功的几率相对较大，更容易给研究者带来名誉和物质的利益。此外，现今主流医学界的资源分配、人才选拔的唯一标准仍然是生物学指标，所以就使得医学界不愿放弃唯科学主义。与单纯的生物医学研究比较，生物－心理－社会医学的研究要复杂得多、困难得多。后者的研究需要包括生物、社会、自然、人文科学等多学科人员参与。涉及范围大，时间长，组织困难，取得成果的周期长，名利泛化，且由于研究的方法与成果的表达形式都与生物医学模式的要求不同，因此其成果也很难为生物医学模式下的大多数专家所接受［2］。另外，在生物医学模式指导下，国家健康资源的绝大部分仍配置于生物医学研究，而不是生物－心理－社会医学的研究上，这严重阻碍了研究者功利目的的实现。对于临床医生，由于利益的驱使，他们乐于从大处方中获得可观的经济回报，有意无意的忽视身体和心理的自愈能力。现在医生和病人之间的诊疗对话是越来越少，而化验单、处方越来越多。尽管大多数医生也清楚地知道“心病需要心药医”，但现在很少有执业医师知道如何处理与压力有关的症状。在过时落后的生物医学模式影响下，药物和医疗设备成了最宝贵的医疗资源。昂贵的医疗器械和高科技产品，就技术而言，可能是成功的，它们能给制造公司带来丰厚利润，也给医护人员带来更多的利益。但就人体而言，它们并不能拯救多少生命，也不能改善病人的生存质量，相反其可能给病人身心带来更多的危害。正是由于这种功利的巨大诱惑，使得新的医学模式在实践中的执行更加困难重重。

5 现行的医学教育模式不适应医学模式的转变

医学人才是医学模式转变的主要践行者，而医学人才的基础知识、基础素质、基本观念、基本技能又是在接受医学教育的过程中形成的。医学模式与医学教育模式密切相关。一方面，医学模式的思想观点、理论框架和实施方案等必须由医学教育来贯彻；另一方面，新的医学模式又对新的医学教育模式提出了新的要求、新的条件和新的标准。医学模式的转变要求医学教育模式发生相应的改变。但目前的医学教育模式，无论在教学大纲、教学计划、教科书和教学组织安排上，还是在对医学生的考核标准、医学人才的选拔机制以及医疗卫生评价体系上仍沿袭着生物医学模式指导下的医学人才培养体系。医学生有限的医学培训时间、过重的学业负担，使得与心理、社会、人文及环境相关的课程很难挤进医学院校的必修课行列。现代医学模式和医学模式教育在学生脑海里只是一个抽象的概念，而非生动具体的知识、方法和技能。在这种医学教育模式下培养出来的医学生在践行医学实践中，他们的思维必将被禁锢在生物医学模式的框架内。此外，传统的生物医学模式因其相对的实用性、有效性及功利的可获得性，长期以来已为临床医学工作者所青睐。他们应用起来也相对得心应手，并且也符合他们的惯性思维，使他们有意无意的排斥新的医学模式，这样这些医学模式转变的主要践行者却成为了阻碍医学模式转变的主要推手。

医学模式转变在实践上滞后的原因非常复杂，现在要做的就是必须清醒地认识到生物医学模式已经过时，新模式取代旧模式是社会发展的必然。中国要成为一个经济强国，首先必须成为一个健康的大国。为此必须与时俱进，不但要从观念上真正接受生物－心理－社会医学模式，在行动上也要大胆地解放思想，勇于创新。当然，由于历史的原因、惯性的思维、既得利益者的排斥、急功近利的反对、诚信资源的缺乏以及落后体制的约束等原因，要实现医学模式的转变必将是一项长期而又艰巨的任务，因此必须要有打持久战的充分思想准备。

［1］ 马先松，刘建凡.临床医学模式转变迟缓的原因及对策研究〔J〕.医学与社会，2000，13（6）：3－5.

［2］ 杜治政.实现医学模式转变专家笔谈〔J〕.医学与社会，1999，12（3）：4.