动脉溶栓治疗急性脑梗死的研究进展

胡跃辉

天津市蓟县人民医院 301900

脑梗死的溶栓治疗是对最新发生的血栓形成或栓子栓塞进行溶解，其目的是尽量缩短脑缺血的时间，最大限度地恢复脑的正常功能。脑梗死为各类脑血管病发病之首，约占75%。其发病率高、死亡率高、致残率高［1］，严重威胁着患者的健康和生存。传统的治疗主要是改善脑循环：包括血液稀释方法、抗血小板法、肝素抗凝、降压治疗及静脉溶栓治疗等。近年来随着对本病的研究不断深入，提出了动脉溶栓的新概念，且已得到了广泛的认可［2］。实践证明，动脉溶栓治疗急性脑梗死是有效和安全的方法，本文现将有关动脉溶栓治疗急性脑梗死的研究进展情况综述如下。

1 溶栓的时机

大量病理生理学研究显示，急性脑梗死早期，因缺血半暗带侧支循环的存在，缺血性脑卒中脑组织中的梗死灶是由小范围的梗死区和环绕其周围的缺血半暗带区组成，在完全缺血的情况下，脑组织的存活时间仅为3min，而半暗带区脑细胞可能因进一步缺血而凋亡，也可能因得到再灌注而恢复正常状态。大脑在缺血6h内获得再灌注者，半暗带区的脑细胞有逆转的可能，故溶栓时间越早越好［3］，如果梗死超过6h，但尚未超过24h，溶栓治疗仍可进行，梗死容积常常在闭塞后24h以前，血管再通的脑组织仍可获救。其治疗原则是增加脑血流量，力争梗死灶不再扩大和半暗区功能恢复。宋吉运等［4］报道24例动脉溶栓治愈或基本治愈患者中，17例在发病6h内接受治疗，显示及早溶栓治疗使梗死脑组织恢复灌注，溶栓治疗的时间窗越短则治疗效果越好，可见缩短脑梗死患者发病至溶栓的时间是溶栓治疗成功的关键。但近年来乔来军等［5］研究表明，疗效与溶栓时机关系不大，发病超过6h甚至2d（最长1周）的患者，给予颈动脉溶栓也能取得很好的疗效。报道81例发病超过6h的患者，溶栓后痊愈50例，好转19例，稳定7例，总有效率达93.83%。也有资料显示，治疗时间窗受年龄、血压、血糖及个体等诸多因素影响而有所不同，原因还有待进一步研究。

2 溶栓的适应证及禁忌证

严格掌握动脉溶栓的适应证和禁忌证是溶栓成功的关键。国外学者认为［6］，无论颈内动脉系统还是椎动脉系统，在意识障碍不明显，病情中度或以下的脑梗死患者，均可行动脉溶栓。其适应证包括：（1）发病6h内，若为进展性脑卒中，可延长至12h；（2）年龄＞20岁；（3）无意识障碍；（4）血压＜180／110mm Hg（1mm Hg＝0.133k Pa）；（5）检查排除脑出血；（6）出凝血时间正常等。（7）头颅CT片未见出血及梗死灶。禁忌证为：（1）溶栓之前症状已明显改善者；（2）有活动性出血和已知出血倾向者；（3）有脑出血或近期手术史；（4）颅内动脉瘤，动静脉（A V M）颅内肿瘤；（5）有活动性出血疾病或胃肠出血，近3个月有急性心肌梗死、感染性心内膜炎；（6）严重心、肝、肾功能不全者；（7）正在使用肝素或双香豆素等抗凝剂；（8）血压≥180／100mm Hg；（9）伴有房颤不能排除栓塞者。此外妊娠、血小板计数＜100×109／L及血糖＞22.0mmol／L或＜2.7mmol／L者等也列为禁忌。心源性栓子导致的脑栓塞病变，属静脉溶栓禁忌证，但仍可行介入溶栓治疗［7］。

3 穿刺部位及方法

穿刺点位于患者头部病灶侧颈总动脉中段，取甲状软骨下缘，平行往外移至胸锁乳突肌内侧缘，触及颈动脉搏动明显处即为穿刺点。穿刺点向上不能平或超过甲状软骨上缘，或取右侧股动脉穿刺点。穿刺方法：患者取仰卧位，垫高肩部，头往后仰，常规消毒后，用7号头皮针于胸锁乳突肌前缘平甲状软骨颈动脉搏动处，针头以45°斜向进入颈动脉，当有搏动血液回流时固定针头，缓慢推注配好的药液，速度为2ml／min。

4 药物选择及剂量

溶栓药物国外多选用尿激酶或组织型纤溶酶原激活物（t－PA），t－PA是第一种获美国食品药品管理局（food and drug administration，FDA）批准的溶栓药，它是一种与纤维蛋白有高度亲和性的纤维蛋白溶解物质，能在血栓局部产生纤溶酶，溶栓效率高，对全身不良反应小。但该药价格昂贵不易为国人所接受。近几年国内通过大量临床资料证实，无论从并发症、经济价值、临床疗效等方面观察，尿激酶优于t－PA，因此，国内溶栓以尿激酶为主。其用药剂量差异较大，动脉给药的剂量为10～50万U。此外还有人用国产力源精纯溶栓酶（5 U溶于生理盐水60ml中）、东菱克栓酶（0.5 U溶于100ml生理盐水）及蝮蛇抗栓酶（2 U溶于250ml生理盐水）。近年来一些学者在溶栓剂应用同时联合其他药物。亦获较好疗效。陈绪才［8］报道38例脑梗死患者应用尿激酶颈动脉溶栓后加纳络酮颈动脉推注，有效率达84.21%；提示尿激酶加纳络酮颈动脉溶栓的后期疗效更好。还有人则在颈动脉加压注射尿激酶后加用低分子肝素皮下注射治疗亦获较好疗效。或在颈总动脉穿刺成功后，用降纤酶10 U、丹参注射液10ml加入生理盐水40ml中缓慢推注。注毕后继续将20%甘露醇20ml缓慢推注，有效率达89.71%。由此可见，溶栓剂加其他药物可明显提高疗效，是今后的研究方向。脑梗死溶栓治疗的严重并发症是脑出血和其他脏器。主要与使用的溶栓剂剂量偏大，术前血压较高未控制好，溶栓时间过长，缺血再灌注损伤等因素有关。为预防脑出血的发生，笔者认为须严格掌握适应证，并在动脉溶栓过程中严密监测周围静脉血中FIB、APT T、T T值的变化。葛英［9］提出，溶栓治疗中维持T T和APT T较正常对照延长1.5～2.5倍，FIB下降至1.2～1.5g／L可取得最佳的溶栓效果，又无严重出血等并发症，可借鉴。笔者必须每使用完UK 25万U后即检测FIB、APTT、T T，若未超出上述凝血指标则继续使用是安全有效的，否则立即停止给药。

5 动脉溶栓的临床效果评价

动脉内溶栓可直接显示责任病灶，全面了解脑血管及侧支循环状况，可为预后做一个较明确的判断；采用较少剂量溶栓药即可在血栓局部达到较高药物浓度，溶栓效果强，又减少继发性出血的发生率；对于血管完全闭塞者，能将微导管置于血栓处或血栓内注药，进行接触性溶栓，对难以溶解的血栓，还可通过导管和微导丝机械破碎血栓，增加药物与血栓的接触面积，提高血管再通率；若再通血管存在严重狭窄、再闭塞风险的病变，可同期行血管成形术；有学者通过患侧脑部颈动脉溶栓治疗，显示无论治愈率、好转率及经济社会价值等方面，均优于静脉溶栓［10］。还有报道称动脉内局部溶栓后经脑血流血液动力学检查证实溶栓后患侧颈动脉血流量及血流流速明显提高，脑血流阻力、脑血流特性阻抗及脉搏波速均有一定的改善，而且神经功能缺损评分值迅速下降。表明溶栓后梗死区血流重建，挽救了缺血半暗区细胞功能，促进了神经机能的恢复［11］。近年来研究显示，颈动脉溶栓的有效率达85%以上，血管再通率达70%～80%。尿激酶是目前广泛应用的溶栓药物［12，13］，能激活纤维蛋白溶酶原，发挥血液中内外纤维溶解作用，降低血黏度，提高ADP酶活性，抑制ADP诱导血小板凝集，防止梗死加重的血栓形成。颈动脉及股动脉介入推注尿激酶溶栓治疗急性脑梗死，可使尿激酶短时间内在颈动脉系统复位中形成较高药效浓度，有利于血栓的溶解，提高“溶通率”。文献报道［14］，梗死侧颈动脉直接注药梗死灶局部药物浓度是同剂量静脉给药的20～30倍，疗效好，出血等不良反应少。目前普遍认为，动脉溶栓有以下特点：（1）患者痛苦少；（2）溶栓用药剂量少、直接，经济有效，并发症少；（3）无需做太多准备工作，利于争取时间；（4）操作简单易行，适合基层医院。另外，现在国际上还通常采用r－t PA进行溶栓，可能r－t PA 的治疗效果更好，并发症更少［15］。

综上所述，急性脑梗死绝大多数是由于脑血管局部血栓形成或颅外栓子栓塞脑动脉导致脑血流灌注障碍所致。从病理生理学上看，由于神经细胞对缺血极为敏感，随着缺血程度的增加，能够等待通过恢复血流来达到治疗效果的时间是有限的。脑梗死急性期应尽快恢复缺血区的脑灌注，即血流重建，阻止血栓扩展，缩小梗死范围。同时改善脑循环，包括血流动力学及微循环的改善，促进侧支循环的建立，脑保护治疗等。溶栓治疗旨在使闭塞血管再通，在缺血脑组织坏死之前恢复供血，从而纠正或维护急性脑梗死患者的受损神经功能，因而被认为是最有效的治疗手段［16，17］。动脉溶栓较静脉溶栓具有明显优势，疗效得到了充分肯定，缺点是动脉溶栓需要时间要相对长一点。溶栓的主要并发症是脑内出血，其原因可能与血管损伤、继发性纤溶亢进及血流再通过灌注压增高有关，这些均可通过实验监控来避免。相信通过广泛的临床研究，动脉溶栓必将成为治疗急性脑梗死安全、有效的方法。

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