经肛门显微内镜的手术治疗直肠类癌临床研究（附3例病例报告）

陈 川 余利坚 姚 健 钟开伦 潘广彪

四川省泸州市人民医院普外科 646000

直肠类癌发生于直肠黏膜内APUD（amine precursor uptake and decarboxylaton）细胞，尽管直肠类癌属于少见的肿瘤。但有其独特的临床表现，我院经引进经肛门内镜显微手术（transanal endoscopic microsurgery，TEM）治疗直肠类癌取得良好效果，现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组直肠类癌患者3例，所有病例均经病理组织学证实。其中男1例，女2例。年龄23～44岁，平均年龄38岁。

1.2 临床表现 均只有肛门坠胀等非典型症状。

1.3 直肠指诊情况 直肠指诊能扪及位于黏膜下的肿块，单发，表面光滑、质硬、边缘清，退出指套无血迹。

1.4 内镜下表现 本组3例直肠类癌镜下均表现为单一圆形的黏膜下肿块凸向肠腔内，广基隆起，边缘陡峭，黄色或苍白色，直径均＜2cm，表面多有正常黏膜覆盖，质地较硬。距肛门缘均＜10cm。

1.5 直肠腔内超声检查 肿瘤均局限于黏膜下层，无侵及肌层的表现。

2 方法

2.1 器械 由特殊的手术直肠镜、专用手术器械和显像系统构成。直肠镜（德国Richard Wolf公司产品），外径4cm，轴长12～20cm，适用于切除距肛缘20cm以下的直肠肿瘤（最佳距离5～20cm）。直肠镜的前端有一个40°的角度，要切除的肿瘤必须放在视野的下方，从而增加操作的空间。基于这个原因患者术中摆放的体位非常重要，依据肿瘤在直肠壁上的部位来决定是截石位、俯卧位或侧卧位。直肠镜利用双球关节活动臂装置（Martin臂）固定在手术台上。立体视镜提供放大3倍的手术视野图像，另有一接口可连接图像显示器的图像传播系统。立体视镜上有一接口连接光源，并附一注气孔和注水孔。专用手术器械包括：带弯头的组织抓钳、特制的持针器、剪刀和吸引器头，能到达不同的病变位置，特制的针形高频电刀、注射针、银夹施夹器等。

2.2 术前肠道准备 术前1d采用2L复方聚乙二醇电解质散清洁肠道，预防性使用抗生素（头孢曲松钠2g术前30min）静脉一次性给予。

2.3 方法 全麻后。根据肿瘤位置选择合适的手术体位，原则是使直肠镜插入后肿瘤尽量位于视野下方，便于手术器械操作。经肛门插入直肠镜并调节位置，保持CO2充气状态，最大速率为6L／min，直肠腔内的CO2压力可自动调节保持在11～13mmHg（1mmHg＝0.133kPa），以防结肠过度扩张。在立体视镜和腔镜系统下找到病变，并尽量将肿瘤置于视野的右下方。于瘤体的基底部注射1∶200000肾上腺素溶液以增大黏膜和肌层间的间隙，利于黏膜下切除且减少出血。用电刀电凝在要切除的肿瘤边缘做标记，距离肿瘤大约10mm，再用高频电刀切开组织，组织抓钳协助将病变提起保持有一定的张力或轻轻牵拉要切除病灶的正常边缘。用高频电刀在要切除的层次里行锐切，在病变基底部尽量切除部分浅肌层。直肠创面（切缘）在腔内进行缝合：先在体外将1根长约6cm左右带缝针的可吸收缝线的尾端用1银夹固定，经TEM直肠镜送入直肠腔内，从创面（切缘）一端开始，用组织抓钳、持针器进行腔内缝合，为单层连续缝合，直至创缘闭合，缝线另一端收紧后再用1银夹固定，剪下缝针并退出。如创面较大或缝合困难，可用2根或多根缝线分次缝合。将切下的肿瘤标本平展后，周边用多枚大头针固定在一小块聚乙烯泡沫上，经福尔马林溶液处理后立即送检做冰冻切片了解手术黏膜切缘和基底部切缘情况，如基底部切缘发现肿瘤细胞则立即手术切除基底。术后行病理检查了解病理分期及未浸润肌层组，为后期治疗提供依据。

3 结果

所有肿瘤均完整切除，且切除部分浅肌层，所以病例均切缘阴性和基底阴性。术中出血10～30ml，平均12.5ml。术后病检显示均未侵及肌层。3例术后均未经特殊止痛处理，术后2d开始进流质饮食，然后逐渐过渡到正常饮食，肠道功能恢复后，大便正常，予出院。术后住院时间1～4d，平均3d。无手术相关并发症发生。术后随访至今8～16个月，平均11个月，肿瘤无复发。

4 讨论

近年来随着结肠镜的广泛应用以及人们对直肠类癌认识的提高，临床诊病例显著增加［1］，有关文献报道直肠类癌占类癌数的比例由20世纪70年代的9.4%升至90年代的18.5%［2］，手术是直肠类癌最有效的治疗手段。原则上直径＜1cm、未侵犯肌肉层、无转移者，行局部彻底的肿物切除可以达到根治目的，但必须切除达到肌层；直径介于1cm和2cm之间，有或无肌层浸润者，肿瘤转移率低于10%，可行经肛或经骶行局部扩大切除术，若切缘有癌组织者，需扩大切除范围，必要时经腹行局部扩大切除术；肿瘤直径＞2cm，局部淋巴结转移率明显增加，大多需要经腹按直肠癌行根治性切除术，按照肠道肿瘤切除并廓清淋巴结，如前切除术，腹、会阴联合切除术，后盆腔清扫术或改良Bacon术等［3］。

TEM提供了一种安全、有效的治疗直肠腺瘤特别是良性和早期直肠恶性肿瘤的方法。迄今为止，国内外文献报道，尚无与TEM相关的死亡病例报道［4～7］。TEM 具备了内镜、腹腔镜的优点，能极大地减轻患者的痛苦和不适感，减少患者的创伤，有较低的并发症发生率和较短的术后住院时间，而且能最大限度地避免施行肠造口术。大宗的文献统计资料表明，TEM术后总并发症发生率为4%，低于经肛门切除术后的14%，更低于经直肠后切除术后的30%［8］。故TEM对于直肠肿瘤特别是中上段肿瘤具有更大的优势，应该成为中上段直肠宽基底良性和早期直肠恶性肿瘤的首选术式。TEM手术后可以获得完整的肿瘤病理标本，为判断病变的生物学特性和肿瘤浸润深度提供了最好的保证，这是肠镜下切除病变无法比拟的优势。这为决定类癌患者的治疗方法提供了有力的保证，同时避免了一旦类癌复发而导致的医疗纠纷的发生。

直肠类癌的手术方式选择及手术范围，关系到保肛问题，还存在一定的争议。近年文献报道单用直肠类癌肿瘤的大小来决定手术方式和判断预后是不严密的，其危险因素还包括浸润肠壁深度及有无转移等。肿瘤病理特征支持的攻击性行为包括DNA倍性，固有肌层浸润，血管或淋巴浸润，周围神经损害和黏蛋白生产，更快的分裂速度也是恶性征象［9］。故今后直肠类癌手术方式进行个体化选择似乎更为合理。

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