审方在中药饮片调剂中的作用

潘旭，许保海，张蕊

(北京积水潭医院中药房，100035)

中药饮片调剂是在中医理论指导下，将中药饮片按医师处方调配成直接供患者应用的药剂的过程，是一项专业性很强的工作。审方是中药饮片调剂工作的第一道程序，审方还伴随调剂收方、调配、复核、发药全过程，关系到中药调剂质量及临床药效。药师具备系统的药学理论知识和专业操作技能，因此必须强化审方意识，在中药审方工作中发挥主要作用［1］。笔者从事中药饮片调剂20 a，对审方工作应注意的问题探讨如下。

1 审核处方眉栏及医师签字是否齐全

分析处方年龄、性别是否与用药和所用处方相符。《处方管理办法》规定，14岁以下儿童用绿色处方，急诊用黄色处方。还要看医师签字是否和医师签字卡相符，是否已超过处方日期，不符合要求的要及时联系医师更改或重新签字。

2 审核处方临床诊断与方剂组成是否相符

有的患者患多种疾病，医师开具处方时可能会遗漏诊断，诊断与处方不相符现象时有发生，这既不利于药师审核用药是否合理，也不利于医保实时上传，对医师也会造成不利影响。

3 审核处方中是否有配伍禁忌

一张方剂的组成，既不是药物简单的堆砌，也不是将单味药的功效逐一相加，而是在方剂配伍理论的指导下遵循一定的规律组合而成［2］。中药配伍禁忌主要指“十八反”“十九畏”和妊娠禁忌。中药十八反乃古人与在疾病作斗争中，逐渐总结的中药性味功能的相反畏恶，从而在很大程度上保证了祖国医学在用药上的安全性。虽然在实际应用中部分已有出入，如甘草和海藻，古代的散肿溃坚汤、海藻玉汤均有合用，现在临床医师合用治疗乳房肿块临床疗效确切，未出现不良反应，但2005年版《中华人民共和国药典》及教科书中均还记载属于配伍禁忌，调剂必须遵照执行［3］。再如人参和五灵脂，《中华人民共和国药典》中因没有收载五灵脂所以也未提及二者合用，但《北京市中药调剂规程》中依然记载二者相畏，在审方时还需提示医师慎用或让医师签字确认方可调剂。

4 审核药物脚注是否正确

由于中药材的质地各异，在入煎时对其要求也各有不同。《中华人民共和国药典》及《北京市中药调剂规程》中详细规定了种子、果实类药物均应打碎或掰开入药;生石膏、龟甲等质地坚硬不易煎出有效成分的矿石类、动物角甲类应先煎。一些气味芳香含挥发性成分的饮片如薄荷、砂仁等不宜久煎，应该后下。富含绒毛的辛夷花、旋覆花等应包煎，避免绒毛刺激咽喉，车前子、葶苈子等细小的种子类、蚕沙等动物粪便类、生蒲黄等花粉类药材应包煎。鹿角胶、阿胶等胶类药材应烊化。一些细粉类药材如羚羊角粉、沉香粉应冲服，贵重的参类应另煎兑入等，这些品种即使脚注处未注明都应照章执行。有时医师还会对个别药做特殊要求，如为进一步降低制川草乌毒性，要求先煎30～60 min;五灵脂、夜明砂要求包煎、川贝母、煅龙骨要求先煎等，药师调剂时应根据处方脚注要求处理，并向患者交待清楚，方能发挥方剂应有的疗效［4］。但有时医师误操作等原因造成脚注错误，审方时应该注意，如钩藤开成先煎、石斛开成后下，药师发现后要及时联系医师改正。

5 审核处方中药物剂量是否合理

如从纯中医理论角度出发，每味中药临床用量的灵活性恰好是中医临床疗效之所在［2］，《中华人民共和国药典》及《北京市中药调剂规程》对毒药均规定了用法用量，《中华人民共和国药典》另外对其收载的常用药也做了安全用量的提示，但实际上临床大多数处方都存在着超量用药，这就给中药调剂审方带来了困难。因为不好干预，所以药师在审方时一般只对毒药的用法用量进行严格审核，其他就靠经验和医师日常使用的常规用药来判别。如医师在抄写外院处方时简单地将三七15 g换算为我院三七粉(规格1瓶3 g)5瓶，而《中华人民共和国药典》规定三七入煎常规用量为3～9 g，研粉吞服为1～3 g。再如处方其他药剂量平平，独乳香没药各20 g，乳香没药活血镇痛、托毒生肌，二者常合开治疗筋脉拘挛、跌打损伤、心腹诸痛，《中华人民共和国药典》未有收载，但临床常规用量3～6 g，联系医师方知是将2 g误开成20 g。诸如此类，药师在审方时要严谨，避免超量用药引起的中药不良反应和药源性疾病。

6 分析处方医师的用药意图，审核医师用药是否合理

中药处方是通过辨证论治、组方遣药而发挥药物群效的，既有组成法则，又有灵活变化，因此每位医师的用药意图不好揣度，但有一些药师还是可以根据中医基础的辩证理念和用药原则来判别医师用药是否合理的，如手写方桔梗桂枝常辨别不清，看组方均为化痰止咳药，应为桔梗，再联系医师确认，决不能想当然，随意配给。又如患者诊断为脾虚泄泻，处方中也多用补中益气药，却开炙麻黄30 g，炙麻黄发汗解表宣肺平喘，且常规用量为2～9 g，能使血压异常升高，与辨证组方相驳，后查明为医师误将炙黄芪开成炙麻黄。

7 审核处方指导患者正确煎服

①煎药。器具一般通用有盖的陶瓷锅或砂锅，忌用铁锅。煎药用水量一般以漫过药物2～3 cm为宜。火候则一般选用先武后文，煎前浸泡30 min，分头煎二煎，合并两次煎液分2或3次服用。除这些常规煎煮方法外，某些需特殊处理的药物要告知患者，例如先煎、后下、包煎、另炖或另煎、溶化(烊化)、冲服等。药师还需审核处方告知患者解表类煎煮时间宜短不宜长，取其轻扬发散之药性，达于肌表和上焦。补益类药煎煮时间可长些，外洗药宜多倍水煎洗等。②服药。服药的方法是否适当，对疗效也有一定的影响。如《医学源流论》说:“病人之愈不愈，不但方必中病，方虽中病，而服之不得法，则非特无功，反而有害，此不可不知也”。因此，药师还要分析处方告知患者正确的服药时间和方法。一般来说，病在上焦者，应饭后服药;病在下焦者，应饭前服。驱虫药应空腹服，镇静催眠药应睡前服，对胃肠有刺激的药物和消食药应饭后服，补益药饭前服，截疟药应在发病时服，病情急重者一次顿服或不拘时服，小儿宜少量频服。

8 结论

审核处方不仅是中药调剂的关健，也是提高处方质量，促进合理用药，保障患者安全用药的必要措施，它为药师搭建起掌握医师用药状态的平台，有益于在医院药学工作转型和药师观念与职能转变方面发挥作用［5］。但目前大部分医疗单位都改为使用电子处方，患者凭处方直接付费后再到药房调剂，这样审方工作就放到了付费后，表面上看起来减少患者排队次数，节省了时间，但其中存在的问题如处方出现错误需要医师修改确认或患者退费时，患者需在医师、收费处、药房之间奔跑［6］，由此带来的纠纷或麻烦不可避免，也使中药房处于被动，这个问题值得进一步探讨。

［1］ 舒琴.谈中药调剂审方［J］.医药导报，2002，21(4):189.

［2］ 吴永生，叶苓，林渊，等.论辨病理用药是传统方剂配伍理论的补充与发展［J］.中医杂志，2004，45(11):813.

［3］ 杨黎青，马进.浅议中药调剂审方存在的问题［J］.云南中医中药杂志，2008，29(5):77.

［4］ 龙惠，蒋静雪.处方分析在中药调剂中的作用探讨［J］.中国药房，2008，19(27):2159.

［5］ 吉冬梅，张伶俐.医院药师审核处方用药的重要性［J］.医药导报，2008，27(4):488.

［6］ 张小平，殳迎春，王亚华.电子处方与中药审方工作［J］.海峡药学，2007，19(1):116.

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