临床药师参与治疗肺癌并发不稳定性心绞痛1例

王林海，柯静，汪选斌

(1.湖北医药学院附属人民医院药学部，湖北十堰 442000;2.武汉大学药学院，430071)

肺癌是全世界范围内常见的恶性肿瘤［1］，也是威胁人类健康的重要的恶性肿瘤，其发生率和死亡率不断上升［2］。药物治疗在肺癌治疗中占有重要地位。现就临床药师参与1例肺癌并发不稳定性心绞痛治疗的实践进行介绍，为了解临床药师如何为临床工作提供经验。

1 病例简介

患者，男，62岁，身高166 cm，体质量69 kg。入院体检:生命体征平稳，全身皮肤黏膜未见皮疹、溃烂，浅表未触及肿大淋巴结，心、肺未见明显异常，腹软，肝、脾未扪及。实验室检查血常规和肝、肾功能均未见明显异常，心电图正常，窦性心律。完善相关检查后，诊断为左上肺高分化鳞癌综合治疗后PT2N1M0。2009年11月2日行左上肺叶切除术，术中见肺上叶前段5 cm×5 cm×4 cm肿块。术后病理检查提示高分化鳞状细胞癌，并发支气管残端旁淋巴结转移(1/4枚)。术后1个月行多西他赛注射液+顺铂注射液化学治疗(简称化疗)。化疗期间出现呃逆、心慌、胸闷，后行多西他赛注射液单独化疗，仍出现胸闷、心慌、心前区疼痛。该患者既往无乙型肝炎等传染病史，无药物致变态反应史。化疗后当天夜间出现胸闷、心慌、心前区疼痛，第二次化疗后仍出现上述症状，后转入心内科行24 h动态心电图检查。患者胸痛发时V1-V5表现为ST-T段下移，最大0.15 mV;心脏彩超示室壁运动减弱;胸痛发作时，舌下含服硝酸甘油可缓解。建议行冠状动脉造影检查未从。依据患者胸痛部位，发作时心电图特点，以及含服硝酸甘油胸痛可缓解，结合彩超检查结果，诊断为不稳定性心绞痛。

2 临床药师参与临床用药情况

2.1 分析患者基本情况 该患者为老年男性，确诊为左上肺高分化鳞癌综合治疗后PT2N1M0。术后于2009年12月3日行多西他赛注射液75 mg·(m2)-1+顺铂注射液75 mg·(m2)-1化疗，出现呃逆、心慌、胸闷，对症处理后好转。2009年12月24日行原方案第二周期化疗，顺铂注射液分3 d给药，25 mg·(m2)-1·d-1，化疗当天夜间再次出现胸闷、心慌、心前区疼痛，化疗第2，3天停止顺铂注射液，转入心内科，完善相关检查后诊断为不稳定性心绞痛。嘱患者长期服用单硝酸异山梨酯缓释片(40 mg，qd)、阿托伐他汀钙片(10 mg，qd)、富马酸比索洛尔片(5 mg，qd)、阿司匹林肠溶片(100 mg，qd)，预防心绞痛发作。2010年1月14日再次试行多西他赛注射液单药化疗，75 mg·(m2)-1，化疗前1 d开始口服地塞米松片8 mg，bid，连用3 d，仍在化疗当天夜间出现心前区疼痛。

2.2 制定患者下一步治疗方案 该患者确诊为左上肺高分化鳞癌综合治疗后PT2N1M0，分期为ⅡB期，根据相关指南［3］，推荐患者术后行化疗4个周期，患者术后化疗所选多西他赛注射液+顺铂注射液方案，是目前非小细胞肺癌临床常用化疗方案之一［4-5］。化疗后患者出现心绞痛，考虑不能耐受联合化疗，停用顺铂注射液，给予多西他赛注射液单药化疗［6-7］，患者仍出现心绞痛，现已完成3次化疗，第四次化疗是否执行或更换化疗方案，医师有些犹豫。

临床药师仔细询问病史，患者在化疗前无心脏疾病症状，没有发作性胸痛，平时无心绞痛症状。查阅患者前几次住院病历，发现患者心绞痛均在化疗当天晚上出现，给予对症处理后很快控制，其后未再发作。发生心绞痛后，化疗辅助用药如止吐、护胃药物并未停用，患者也无异常，因此认为患者心绞痛可能与多西他赛注射液有关。

多西他赛注射液心血管系统不良反应为低血压、窦性心动过速、心悸、肺水肿及高血压［8］，其可能会使原有心绞痛的患者心肌缺血、低氧加重，导致心绞痛的发生。患者预防心绞痛的药物阿托伐他汀钙片与多西他赛同为CYP3A4所代谢［8］，阿司匹林肠溶片通过肝脏代谢［8］，该两药可能会减缓多西他赛的代谢，增加多西他赛发生心血管系统不良反应的概率。

阿托伐他汀钙片、阿司匹林肠溶片长期应用可降低心绞痛事件的发生［9-10］。心绞痛发作时药物治疗，可使用作用较快的硝酸酯制剂，其除增加冠状动脉循环血流量外，还减低心脏前后负荷和心肌的需氧，从而缓解心绞痛;β受体阻断药富马酸比索洛尔片减低心肌收缩力和氧耗量，从而缓解心绞痛的发作［11］。

2.3 药师建议 通过以上分析，临床药师认为，患者3次发生的心绞痛都是在化疗当天夜间，积极处理后第2天均未再发生，可以考虑再次尝试多西他赛化疗，在下次化疗期间停用阿托伐他汀钙片和阿司匹林肠溶片，减少对多西他赛在肝脏代谢的影响;可继续服用预防和很快缓解心绞痛的药物单硝酸异山梨酯缓释片和富马酸比索洛尔片;化疗结束后给予螺内酯片20 mg口服，bid。以加快体液排出，减轻心脏负荷，从而间断阻断肾素-血管紧张肽-醛甾酮系统激活，减少体内儿茶酚胺类物质分泌，从而预防或改善心衰，减少心绞痛发作诱因;向患者强调口服地塞米松片的重要性，化疗前一天开始口服地塞米松片8 mg，bid，连用3 d，预防液体潴留和变态反应［12］。通过采取上述措施，可继续行多西他赛注射液单药化疗。医师采纳了临床药师建议，再次给患者试行多西他赛注射液化疗，过程顺利，患者未再诉胸闷、心慌、心前区疼痛等不适，圆满完成4个周期化疗。

［1］ 于世英.临床肿瘤学［M］.北京:科学出版社，2006:127.

［2］ 谢忆山，张一桥 ，王蕊.三维适形放射治疗联合参芪扶正注射液治疗非小细胞肺癌46例［J］.医药导报，2009，28(10):1290-1292.

［3］ 中国抗癌协会肺癌专业委员会.2007中国肺癌临床指南［M］.北京:人民卫生出版社，2007:56，61.

［4］ 肖扬，丁荣杰.紫杉醇联合顺铂治疗老年晚期非小细胞肺癌36 例［J］.医药导报，2007，26(7):776-777.

［5］ 孙建海，顾燕岳，杨水生，等.多西他赛联合顺铂治疗晚期非小细胞肺癌 57例［J］.医药导报，2006，25(8):787-788.

［6］ 刘洁凡，曾谦，蒋亦燕，等.单药多西紫杉醇治疗非小细胞肺癌剂量强度与疗效和毒性的关系［J］.现代中西医结合杂志，2006，15(8):1031-1032.

［7］ 熊慧华，邹艳梅，夏署，等.吉非替尼与多西紫杉醇二线治疗非小细胞肺癌的疗效比较［J］.临床内科杂志，2008，25(8):537-539.

［8］ 四川美康医药软件研究开发有限公司.药物临床信息参考2008［M］.重庆:重庆出版社，2008:401，630，653.

［9］ 赵济忠，曹科林.国内阿托伐他汀及辛伐他汀研究概况［J］.中国药师，2009，12(12):1816-1818.

［10］ 叶任高，陆在英.内科学［M］.6版.北京:人民卫生出版社，2004:279.

［11］ 卢岩.药剂师向临床药师转型的体会与思考［J］.医药导报，2008，27(10):1281-1282.

［12］ 蒲兵，张敏，谢法东，等.临床药师参加肿瘤化疗科查房工作初探［J］.中国医院药学杂志，2008，28(17):1514-1515.