钼靶X线在乳腺癌诊断上的应用

敖 嫩，李禄增，陈昌平

（中国医科大学，辽宁 沈阳 110000）

近年来，乳腺癌发病率在我国呈上升趋势，其增长率已超过西方国家［2］。乳腺癌的早期发现、早期治疗能够降低乳腺癌的病死率，提高患者的生存率和生存质量。现在钼靶X线已经成为诊断乳腺癌必不可少的参考指标，在国内外钼靶检查已经广泛应用于乳腺癌的临床诊断中，其检查结果对乳腺癌的诊断具有很大的参考价值。

1 乳腺癌的钼靶X线直接征象

1.1 肿块

乳腺癌最常见的X线征象是乳腺内肿块，主要从肿块的部位、大小、形态、边缘四个方面来确定性质。乳腺癌主要发生部位位于乳腺外上象限，对于乳腺癌的诊断有一定的参考价值；Lebougne定律［3］是指X线测得的肿块体积较临床触及的肿块小，这常是诊断乳腺癌的可靠依据；乳腺癌肿块一般以团块状最为常见，也有星芒状、葡萄状等；肿块的边缘毛刺征（＋）或分叶征（＋）是诊断乳腺癌的主要有力证据，浸润、分叶、星芒状边缘均是肿块的恶性征象［4］。

1.2 钙化

在大部分乳腺癌患者中都可以看到钙化灶，Wollfe［5］提出每平方厘米中有10～20个钙化即可诊断为乳腺癌，有时钙化灶非常微小，微钙化是乳腺癌常见的特别重要的参考指标，经常是乳腺癌早期唯一的恶性征象。钙化不仅能够提示乳腺癌的可能性，也能够对癌灶、病理切片的定位起到重要的提示作用。乳腺癌中钙化的形态特点呈簇状或泥沙状分布，还具有众多性、聚集性、多形性、微小性和不均性五大特点。在乳腺癌肿块中，恶性程度与钙化数目成正比，而且目前已把＞20个／cm2作为诊断乳腺癌的一个重要指标。但是，在良性肿物中也可见到钙化灶，临床上需根据钙化灶性质和临床经验及其他相关检查来确定肿块性质。

1.3 结构紊乱

临床上也会出现在触诊肿块部位，X线检查示无明显包块，但出现局部腺体结构紊乱，呈放射状影或局灶性收缩，大部分情况下为良性病变，如手术瘢痕、乳腺增生、囊肿等，但有时也是乳腺癌所致，在临床上需谨慎鉴别。X线上腺体内密度不均、结构紊乱也可以为癌灶的定位提供依据。

1.4 局限性密度增高

钼靶上示无明显包块，但表现为片状密度增高影，边缘模糊，界限不清，常伴有周围结构紊乱，可能是早期乳腺癌的表现之一［6］。当病变区域出现孤立条状或片状影或局部不对称致密影时，需注意可能是恶性病变，必要时需做进一步检查和定期复查。

2 乳腺癌的钼靶X线间接征象

2.1 血管异常相

肿瘤的发生常伴随着新血管的形成［7］，新血管的形成为肿瘤的形成、生长、发育、浸润、转移起着营养支持的作用。大多数乳腺癌是中高度恶性肿瘤，其在钼靶X线的征象为血管丰富，血管增粗、增多、扭曲、紊乱，分布部位可位于肿块附近，也可以广泛分布于乳腺皮下脂肪层。在临床上，乳腺血管数量的增多更有意义［8］。

2.2 厚皮征

厚皮征是由皮下淋巴管被肿瘤细胞直接侵袭而阻塞所致。钼靶对厚皮征的提示比较早，临床上橘皮征的出现要比厚皮征晚3～6个月，对于早期发现乳腺癌具有重要的提示作用［9］。

2.3 漏斗征

漏斗征是指乳头陷入乳晕内，在钼靶X线上提示外宽内窄三角形的致密影，若为恶性时，三角形致密影边缘则不规整，乳晕周围出现桔皮样改变，局部皮肤增厚。

2.4 牛角征（Coper韧带）

乳房悬韧带增生、扭曲并向上翻起，形状如牛角，成为牛角征。乳腺癌引起的牛角征常合并钙化，钼靶示影则较致密。

2.5 大导管相

乳腺癌侵及导管时，导管扩张，钼靶显示乳腺导管扩张增粗、扭曲、紊乱，呈边缘毛糙扭曲的致密条状影，管径＞0.5cm，并形成“癌桥”（癌肿与乳晕间或癌灶之间不规则带状影）。大导管相常合并微钙化、漏斗征、厚皮征等其他征象［10］。

2.6 淋巴管塔尖征

当癌细胞进行淋巴转移时，易形成癌栓，导致淋巴管扩张，当发生在顶尖部的粗大淋巴管时会形成塔尖状致密影，这种现象在确定肿瘤性质和有无淋巴结转移时具有重要的参考价值。

2.7 腋下淋巴结改变

乳腺癌易发生腋下和肌间淋巴结转移，造成淋巴结增大，钼靶示腋下淋巴结密度增高，相互融合，淋巴结门消失。

2.8 皮肤改变

以上钼靶征象在良性病变中也可以看到，所以在分析钼靶确定诊断时要结合临床，一般认为，同时出现2个以上直接征象，或1个直接征象加2个间接征象时均可诊断为乳腺癌。

3 乳腺癌钼靶误诊漏诊

尽管乳腺钼靶检查已经成为目前乳腺癌诊断的重要手段，但是钼靶X线的平扫提示受多种因素的影响，在仅凭钼靶检查判断病变性质时，容易产生误诊漏诊。影响因素主要有以下几种：

（1）乳腺为致密型：若乳腺为致密型，周围脂肪组织少，不能与肿瘤组织形成鲜明的对比，并且易遮盖了微小的钙化灶和腺体结构紊乱现象，因此此时钼靶检查阴性并不能排除乳腺瘤或乳腺癌，易造成误诊漏诊。

（2）患者因素：摄片时压力过大易造成“假谭湖征”［11］。

（3）技术因素：因各种各样的技术问题也会导致乳腺癌的误诊漏诊，如肿瘤瘤体过小，若再靠近胸壁，或摄片前未对肿物进行触诊直接摄片，则摄片时可能未能将肿瘤摄入；若摄片条件差，外加乳腺肥厚，则显影不佳；有时增感屏不洁，易形成较多的人工伪影，易影响微小钙化的诊断，或摄片时造成皮肤皱褶，导致厚皮征的误诊。

（4）诊断错误：有些乳腺癌的病理改变具有多样性，导致其钼靶X线表现易于良性病变的混淆，如边缘光滑的乳腺癌易误诊为纤维腺瘤。纤维腺瘤为良性病变，其主要特点为肿瘤周围有透亮晕，不符合Lebougne定律，有的乳腺癌亦可误诊为乳腺增生，常见于隐匿性乳腺癌，临床上仅见腋下淋巴结肿大；妊娠期妇女，内分泌发生变化，乳房肿大充血，易遮盖病变组织。

在钼靶X线检查无法确定病变性质或临床可疑恶性病变时，不应仅凭钼靶做出诊断，应结合临床经验，必要时行乳腺导管造影、CT、MRI或MRI增强检查、淋巴结活检、采用重视点压／放大技术等以极大减少乳腺癌漏诊、误诊率。

4 钼靶检查的使用指征

为实现乳腺癌早期发现、早期诊断、早期治疗，众学者认为在下列情况下建议乳腺钼靶摄影检查［12－13］：①病因不明的乳腺肿块，单发或多发者；②乳腺内未触到肿块，但有不同性状的乳头溢液者；③巨大乳腺触诊检查不满意或阴性者；④一侧已确诊为乳腺癌，对侧也应行X线检查；⑤腋下淋巴结肿大而原发病灶不明者；⑥对于乳腺囊性增生病患者，特别是单侧，病变局限，经过相应治疗症状不见缓解者。

［1］A NDERSON BO，SHYYAN R，E N IU A，et al.Breast can cer in limited resource coun tries：an overview of the Breast Health G lobal In it iative2005Gu idelines［J］.B reast J，2006，12（Suppl1）：3－15.

［2］李树玲.乳腺肿瘤学［M］.北京：科学技术文献出版社，2000：209－221.

［3］杜勇.乳腺癌的影像学检测（综述）［J］.国外医学·临床放射学分册，1994，17（3）：130－134.

［4］李实忠，喻德洪，屠岳.顽固性便秘的结肠运输试验［J］.中国肛肠病杂志，1990，10（1）：9－10.

［5］杨菊萍，顾素英，曹鸿年，等.乳腺癌的钼靶X线诊断56例分析［J］.蚌埠医学院学报，2003，28（3）：172－173.

［6］SICKLES EA.Mammographic feature of early breast cancer［J］.AJR，1984，143（2）：461－464.

［7］SKARPATHIOTAKIS M，YAFFE MJ，BLOOMGUIST AK，et al.Development of contrast digital mammography［J］.Med phys，2002，29（10）：2419－2426.

［8］曹志坚.乳腺癌钼靶X线表现特征（118例分析）［J］.放射学实践，2009，1，24（1）：39－42.

［9］黄水林，王索宇.45例乳腺癌X线诊断报告分析［J］.实用临床医学杂志，2006，7（6）：130－132.

［10］HU YONG SHENG.Modern mammary gland phantom diagnostics［M］.Beijing：Science Press.2001.

［11］曾莉，牛桂华，葛金梅，等.乳腺导管造影对乳头溢液性病变的诊断价值［J］.实用放射学杂志社，2008，24（9）：854.

［12］李占军，周智.216例乳腺癌的钼靶X线诊断分析［J］.临床医药实践，2009，4（28）：240－242.

［13］谢朝晖，刘铁峰，李湘义.乳腺癌的钼靶X线诊断（216例报告及文献复习）［J］.实用医学影像杂志，2008，9（4）：205－207.