显微外科手术治疗小脑幕脑膜瘤的临床效果分析(附37例报告)

杨 超 江苏省镇江市第四人民医院脑外科 212000

起源于小脑幕的脑膜瘤在颅内脑膜瘤中比例约为3%～9%。且和脑神经、脑干、血管、颞叶、静脉(窦)有着十分紧密的联系,同时小脑幕具有十分复杂的空间结构,再进行外科手术治疗中具有较大的风险。在肿瘤对重要血管及神经进行侵犯的时候,再进行外科治疗从而使复发得到避免的效果与外科手术本身出现的风险后果比较,患者是否获益比较难以界定[1]。但随着显微外科技术的逐步提高,采用显微外科对脑膜瘤进行切除已取得较好的治疗效果。现选择我院2002年5月-2010年5月37例小脑幕脑膜瘤采用显微外科手术进行治疗,效果满意,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组37例小脑幕脑膜瘤患者,其中男17例,女20例,年龄 32～75岁,平均年龄(47±12)岁,临床表现：23例患者步态不稳,约占62.2%,18例患者头痛,约占48.6%,10例患者存在颅神经及其他症状,约占27.0%。体征24例共济失调,约占64.9%,9例视神经头水肿,约占24.3%,4例偏盲,约占10.8%。全部患者都予以M RI平扫及增强检查。CT检查显示大多数肿瘤出现高或较高密度,强化均匀。MRI显示 T1、T2均为等信号或较低信号,在增强扫描后,可出现肿瘤明显强化,少数患者可出现脑膜伪征,10例患者合并有梗阻性脑积水。肿瘤位置：7例位于幕上,9例位于跨幕上、下,21例位于幕下。

1.2 治疗方法 全部患者在行全麻后均进行显微外科手术。其中21例选择枕下乙状窦后入路,7例选择幕上下联合入路,6例选择枕部入路,以上手术采取坐位。术前双下肢打弹性绷带,术中注意静脉窦有无损伤,避免空气栓塞。显露肿瘤后置手术显微镜,镜下先断蒂,减少出血,再分块对肿瘤进行切除。而对于3例肿瘤生长较大,扩展至中颅窝及上斜坡的患者,予以平卧位,颞下入路或乙状窦前入路,术中应注意保护Labbe's静脉、颅神经功能和面听神经。3例肿瘤侵入静脉窦内,1例侵入乙状窦,2例侵入横窦,其中1例侵入横窦患者,术中先夹闭横窦,经观察无脑组织肿胀,遂结扎横窦,将受侵横窦与肿瘤一并切除,术后无不良反应。另外2例未切除侵入窦内肿瘤,术后予以放射治疗。

2 结果

27例患者全切,6例次全切,4例大部分切除。临床治愈或缓解32例(86.5%);1例出现面听神经功能障碍,由于肿瘤与脑干关系密切,虽术中分离后全切,但术后患者深昏迷,半个月后死于脑干功能衰竭。对其中的26例患者进行0.5～6年的随访,其中2例复发,均再次进行手术,2例术后放疗患者未出现复发。

3 讨论

小脑幕脑膜瘤可向小脑幕上或幕下发展,也可出现哑铃形[2]。小脑幕脑膜瘤早期缺乏特征性表现,其临床症状及进展速度直接与肿瘤的位置和毗邻结构有密切关系。而最常见的症状和体征是颅内压增高、小脑及相应颅神经受损,所以一旦肿瘤累及静脉窦,特别是窦汇受侵犯时,或因中脑导水管受压引起继发性脑积水时,会出现颅内压增高。随着肿瘤的增大,可产生小脑共济障碍和相应的颅神经受损的临床表现。故通过详细询问病史,重视首发症状、明确视乳头水肿和早期影像学CT和MRI检查能够及早发现本病[3]。

在临床上,治疗小脑幕脑膜瘤还是以手术为主。手术入路的选择对手术成功与否至关重要[4]。小脑幕脑膜瘤手术入路的选择取决于肿瘤的大小和肿瘤基底部所在小脑幕上的位置,肿瘤侵犯静脉窦的程度以及肿瘤血供及手术对脑组织、颅神经的损伤程度最小来个体化设计,决定选择手术入路。选择好手术入路能充分显露肿瘤,处理好静脉窦,减少神经损伤,为肿瘤全切除打下一个良好的基础。

对于幕下型脑膜瘤多采用枕下旁正中切口幕下小脑上入路和乙状窦后入路,通过该入路可直达肿瘤,不需要过多探查,且肿瘤位于深静脉之下,因而减少了深静脉损伤。经乙状窦后入路可早期辨别脑神经,部分病例因肿瘤偏于外侧,且肿瘤较大,脑压较高时为更好显露肿瘤,可切除了小脑外侧1/3,术后均未发现明显并发症[5]。幕上型肿瘤采用枕部幕上入路,能获得良好效果。但术中必须小心牵拉枕叶,尽量从单侧入路,防止皮质盲而影响视力、视野。对于幕上、下型肿瘤,如果肿瘤主体位于幕上或幕下,大多数病例采用单纯幕上或幕下入路即可,除非受入路角度和空间限制,无法直视下切除另一侧肿瘤,才考虑幕上下联合入路。

小脑幕裂孔区脑膜瘤的手术治疗难度较大。小脑幕裂孔区脑膜瘤分成外侧和后内侧2组。外侧方的重要解剖结构有：三叉神经和滑车神经,行走于小脑幕游离缘上方的脉络膜前动脉和与游离缘平行的大脑后动脉及下方的小脑上动脉[6]。小脑幕裂孔后方为松果体区,这个区域有颅内最复杂和最重要的静脉结构：大脑内静脉和双侧基底静脉汇成Galen静脉,Galen静脉汇入直窦处位于小脑幕顶附近。

手术要点：手术中切开硬膜后,一般先将肿瘤基底部切断,阻断肿瘤血供,以便在分块切除肿瘤时减少出血。如果肿瘤较大,脑压较高时,可先切开肿瘤,部分切除肿瘤,待脑压下降,有一定操作空间后再切肿瘤基底,可减少脑组织损伤。将中心部肿瘤切除后,显微镜下沿肿瘤与正常组织间隙分离切除肿瘤包膜。在显微镜下沿此间隙轻柔分离,不致损伤血管、神经。对于与脑干相连的肿瘤,术前MRI尤为重要,若肿瘤与脑干间的蛛网膜间隙存在,可小心分离全切,若此间隙消失或肿瘤侵及脑干软脑膜,脑干水肿,全切困难。可保留薄层肿瘤,避免为追求全切而造成严重后果。

小脑幕脑膜瘤侵及静脉窦较为常见。侵及方式主要有肿瘤仅与静脉窦硬脑膜外壁粘连、肿瘤穿破硬脑膜侵入静脉窦、肿瘤栓塞静脉窦,以横窦与直窦最较多见,也可见累及乙状窦或岩上窦。若肿瘤完全将静脉窦闭塞,可将肿瘤及栓塞静脉窦一并切除,缝扎静脉窦。涉及大脑大静脉和直窦者,阻断后并无严重后果[7]。阻断大的静脉或切除侵及静脉窦内的肿瘤,手术风险较大,易引起难以控制的大出血及静脉回流障碍,此部分肿瘤不宜勉强全切。小脑幕脑膜瘤总体预后良好。肿瘤全切除加基底全切除者预后良好,复发较少;次全切除者容易复发或再进展。

[1] 王鹏,余新光,林欣,等.89例小脑幕脑膜瘤的显微外科手术治疗〔J〕.中国微侵袭神经外科杂志,2007,12(2)：62-65.

[2] 王仲伟,史耀亭,杨波,等.骑跨型小脑幕脑膜瘤的显微手术治疗〔J〕.医学信息手术学分册,2007,20(3)：240-241.

[3] 包金锁,孙志刚,陈伟,等.显微手术治疗小脑幕脑膜瘤43例〔J〕.内蒙古民族大学学报,2009,15(5)：55-56.

[4] 陈刚,刘玉光.小脑幕脑膜瘤的临床特点和治疗〔J〕.国际神经病学神经外科学杂志,2006,33(2)：167-169.

[5] 王汉东,史继新,杭春华,等.小脑幕脑膜瘤的手术治疗〔J〕.中华神经外科杂志,2005,21(1)：39-41.

[6] 张新中.小脑幕脑膜瘤的显微手术治疗〔J〕.河南科技大学学报(医学版),2005,23(4)：270-271.

[7] 李世亭,潘庆刚,海舰,等.小脑幕脑膜瘤的显微外科治疗〔J〕.2006,22(3)：159-161.