直肠癌术后结肠造瘘口的护理

陆志萍 江苏省大丰市第三人民医院 224100

直肠癌是常见的消化道恶性肿瘤之一。与长期高脂肪、高蛋白和低纤维素饮食有一定的关系,有少数患者存在着家族史。其最常见症状为黏液血便,里急后重。随着癌肿的增大,逐渐出现腹痛、腹胀、大便变细、排便困难等慢性梗阻症状。发生转移或侵犯其他脏器时,可出现相应脏器的临床症状。手术切除是治疗直肠癌的主要方法。同时配合化疗、放疗,以提高疗效。腹会阴联合直肠癌根治术患者,需将乙状结肠近端拉出,于左下腹行永久性人工肛门(将结肠在腹壁上造口)。结肠造瘘口改变了患者原有正常的生理排便方式,需要终生使用人工肛门袋,这给患者的生活造成极大的不便,并使其承受躯体、心理等多方面的痛苦[1]。因而加强结肠造口患者的术前护理、术后护理及并发症的预防和护理显得尤为重要,本文将结肠造口患者的护理经验进行总结如下。

1 临床资料

收集2004年10月-2010年12月我院行腹会阴联合直肠癌根治术患者21例,其中男 13例,女 8例,年龄43～68岁。病理分型：腺癌 9例,黏液腺癌 6例,鳞状细胞癌 4例,未分化腺癌2例。平均住院时间12d,术后无出血、感染、造口狭窄及造口坏死等情况发生,患者术后6个月排便规律者16例,排便时无不适者 18例。

2 护理

2.1 术前护理

2.1.1 心理护理。结肠造瘘口虽是救命的措施,但在患者的身体外形和自尊方面都是一个很大的刺激,患者都不易接受。术前患者均有不同程度的紧张、恐惧、焦虑和情绪低落,对手术是否成功有一定的顾虑,而巨大的治疗费用也是造成患者不良心理反应的重要因素。因此,护理人员应关心体贴患者,及时解答患者提出的问题,尽量满足其合理要求。向患者及家属讲解疾病的发生、发展及治疗护理进展,解释造口的目的、部位、功能,术后可能出现的情况以及相应的处理方法。也可请恢复良好、心理健康的术后患者介绍自己认识的转变过程、手术之后的切身体会以及如何积极配合治疗的经验,使其了解只要护理得当,人工造口并不会对日常生活、工作造成太大影响,以消除其恐慌情绪,从而增强患者对手术治疗的信心,使其乐于接受手术。争取亲属在心理和经济方面的积极支持和配合,减轻患者的后顾之忧,增强治疗信心。通过采取这些护理措施,患者的各种心理问题明显减轻,能积极配合手术。

2.1.2 术前准备。(1)术前给予患者摄入高蛋白、高热量、高维生素、易消化营养丰富的低脂少渣或无渣饮食。忌辛辣、坚硬食物,减少对肠道的刺激。若患者出现明显脱水及急性肠梗阻,应及早纠正体内水、电解质及酸碱失衡,以提高患者对手术的耐受性。(2)术前3d应用肠道抑菌药物,如甲硝唑0.4g,3次/d,饭后服用,预防术后感染。由于肠道在使用抑菌剂药物时对维生素K吸收障碍,故同时要口服维生素K。肿瘤侵犯阴道后壁时,在术前3d每晚进行1次阴道冲洗。对无明显梗阻症状者,术前3d每天上午15g番泻叶泡水500m l饮用,缓泻清理肠道,术前晚行排便灌肠,术晨清洁灌肠,灌肠途中,如出现剧烈腹痛、面色苍白、出冷汗等,立即停止操作并配合医生处理。术晨留置胃管及尿管等。

2.2 术后护理 (1)体位：麻醉清醒后6h,血压平稳者取半卧位,以利于引流。应向人工肛门侧卧,以防止大便或肠液流出污染腹部切口。(2)严密监测生命体征,同时注意患者的一般情况、渗血情况及造瘘口血运是否良好。(3)多种管道的护理：患者同时有胃管、尿管、氧气管、腹腔引流管或会阴部引流管,要注意维持管道的正确位置,保持通畅,注意无菌操作,特别要记录好各管道的引流量、颜色。(4)饮食：①禁食3～4d,待肠蠕动恢复、肛门排气(人工肛门排气是指有气泡从造瘘口溢出)后,可进流食,1周后进半流食,2周左右可进容易消化的少渣普食,以减轻肠道负担,利于吻合口的愈合。保证食物的清洁,防止因饮食不洁导致食物中毒或细菌性肠炎等引起腹泻。②为了防止人工肛门排出大便有恶臭,注意调整饮食结构,少食洋葱、大蒜、豆类、山芋等可产生刺激性气味或胀气的食物,以免频繁更换肛门袋影响日常生活和工作。患者宜吃高热量、高蛋白、丰富维生素的少渣食物,如酸奶、藕粉、蒸蛋、肉末等。(5)人工肛门的护理：①观察造口有无异常,结肠造口一般于术后 2～3d,待肠蠕动恢复后开放,造口开放前应观察肠段有无回缩、出血、坏死等现象。②当肛袋内排泄物达到1/3时,应及时更换清洗,保持造口清洁,用生理盐水、碘伏溶液等清洁结肠造口黏膜及周围皮肤[2]。③造口扩张：造口开放后,即开始扩张,戴上手套,用食指涂以石蜡油,缓慢插入造口至2～3指的关节处,在造口内停留3～5m in,开始时每天1次,7～10d后改为隔日1次。④指导患者自我护理造口,采用示范,参与自我护理的模式,护理时让患者观看全过程1～2次,到独立操作1～2次,以确保患者在出院前能完全自我处理造口为止。

3 并发症的预防及护理

3.1 切口感染 结肠造口开放时间一般于术后2～3d。患者取侧卧位,腹壁切口与造瘘口用塑料薄膜隔开,切口渗出多时,应及时清除并更换下湿敷料,避免造口内排泄物污染腹壁切口导致感染。观察局部切口有无充血、水肿、剧烈疼痛等。保负压吸引通畅,避免管道脱落、受压、扭曲、堵塞等,及时清洁引流管周围皮肤,更换敷料,注意无菌操作,病室每天开窗通风2次,每次30m in。对会阴部切口,可于术后 4～7d以1∶5 000高锰酸钾温水坐浴,2次/d。若发生感染,则开放伤口,彻底清创,遵医嘱应用抗生素。

3.2 吻合口瘘 积极改善患者营养状态,术后7～10d内忌灌肠,以避免刺激手术伤口和影响吻合口愈合,严密观察患者有无腹痛、腹膜炎、腹腔脓肿等吻合口瘘的症状和体征。一旦发现相关症状和体征,立即报告医生并协助处理。

3.3 预防便秘 术后观察患者排便情况,若进食后3～4d患者仍未排便,可适当调整饮食结构,增加膳食纤维,多饮水,鼓励患者下床活动,以促进肠蠕动的恢复,并予腹部按摩等,以促进肠蠕动。

3.4 预防肠粘连 术后早期,鼓励患者在床上多翻身、活动四肢。2～3d病情许可的情况下,协助患者下床活动,以促进肠蠕动的恢复,减轻腹胀,避免肠粘连。活动时应注意保护伤口,避免牵拉。

3.5 造瘘口周围炎及造口肠坏死 造瘘口周围炎及造口肠坏死是结肠造瘘术后的严重并发症,应严密观察局部皮肤有无湿疹、充血、水疱、糜烂、溃疡等。造口开放前,造口周围用凡士林或生理盐水纱布保护;造口开放后,及时清洁造口分泌物、渗液和保护造口周围皮肤,更换敷料,避免感染。术后应严密观察造瘘口周围的血运情况,如肠黏膜的颜色、光泽、皮肤是否红润,造口肠段有无回缩、出血或坏死等。如肠黏膜色泽青紫或色黑或有恶臭味,应及时通知医师予正确处理。

4 出院指导

(1)根据病情及时调节饮食,控制过多粗纤维、过稀、致胀气食物。注意饮食卫生,养成定时排便习惯。(2)告知患者在出院后2～3个月内,应每 1～2周扩张造口1次,若发现腹痛、排便困难等造口狭窄征象应及时到医院就诊。(3)嘱患者衣服要柔软、舒适,避免穿紧身衣裤,以免压迫、摩擦造口,影响血液循环。参加适量体育锻炼,生活规律,保持心情舒畅,尽可能融入正常生活、工作和社交活动中去。避免过度增加腹内压的动作,如剧烈咳嗽、提重物等,防止人工肛门的黏膜脱出。(4)每 3～6个月定期门诊复查,行放、化疗患者,应定期检查血常规,当发现白细胞和血小板减少时,应暂停放、化疗。(5)建立联系卡,增进医患双方随时沟通,及时有效地解决随时出现的问题,通过相互了解、支持等方式和方法,帮助造瘘口患者尽快在生理、心理、社会等方面完全康复[3]。

[1] 华秀琴,朱阿丽.直肠癌结肠造口患者生活质量影响因素与对策〔J〕.现代护理杂志,2007,3(5)：87-88.

[2] 朱红芳,周月芬.结肠造口患者的健康问题调查及护理〔J〕.中国实用护理杂志,2008,24(2)：45-46.

[3] 任红丽,张惠萍.结肠造瘘口的护理〔J〕.实用医技杂志,2007,14(16)：2241-2242.