82例急性心肌梗死的救治分析

王永和，张 燕，杨佳蕾，藏小娟

（陕西省延安市宝塔区人民医院，陕西延安716000）

82例急性心肌梗死的救治分析

王永和，张 燕，杨佳蕾，藏小娟

（陕西省延安市宝塔区人民医院，陕西延安716000）

目的探讨急性心肌梗死（AMI）患者在区级医院救治流程的意义。方法回顾性分析2005－01～2010－05我院心血管内科收治的82例AMI患者在发病的不同时间窗内进行静脉溶栓、转院直接经皮冠状动脉介入治疗（PCI）和保守治疗情况。结果27例患者行静脉溶栓治疗，其中再通16例（59.3%）；死亡1例；转院补救性PCI 4例；直接PCI 13例；保守治疗42例。结论发挥区级医院心血管内科的优势，按流程救治AMI患者，在有效时间窗内溶栓，根据病情转院实施PCI，实现早期、完全开通冠状动脉的目标。

心肌梗死；溶栓；转院PCI；保守治疗

急性心肌梗死（AMI）是一种严重威胁人类生命健康的疾病，早期诊断和早期治疗能够有效降低死亡率和改善预后。AMI临床表现错综复杂，其诊断依据世界卫生组织制定的标准，即典型的临床症状、心电图改变及心肌酶学指标的升高。近几年，随着溶栓治疗、急诊经皮冠状动脉介入治疗（PCI）及急诊冠脉旁路移植术（CABG）的广泛应用，使得早期诊断显得尤为重要［1］。我科从2005年起，根据《急性心肌梗死诊断和治疗指南》，确定了治疗AMI的救治流程和标准的治疗方案，开展静脉溶栓、保守治疗及转院PCI，使AMI在本院得到合理的救治，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择

2005－01～2010－05在延安市宝塔区人民医院心内科确诊的AMI患者82例（男53例，女29例），年龄38～68岁，符合静脉溶栓治疗的患者27例，男18例，女9例。其中发病至到达心内科的时间：＜2h者7例，2～6 h者11例，＞6h者9例。年龄38～68岁，平均56岁。接受转院PCI治疗的患者17例，其中补救性PCI 4例；直接PCI 13例；保守治疗42例。

1.2 AMI的诊断标准［1］

下述3个条件中至少符合2个：①缺血性胸部不适病史；②多次心电图记录有演变性变化；③血清酶学的上升和下降的动态改变。

1.3 紧急静脉溶栓的适应证［3］

①两个或两个以上相邻导联ST段抬高（胸导联≥0.2 mV，肢导联≥0.1mV），或病史提示AMI伴左束支传导阻滞，起病时间＜12 h，患者年龄＜75岁。②ST段显著抬高的MI患者年龄＞75岁，经慎重权衡利弊仍可考虑。③ST段抬高性MI发病时间已达12～24 h，但如仍有进行性缺血性胸痛，广泛ST段抬高者也可考虑。

1.4 直接PCI适应证［3］

①ST段抬高和新出现左束支传导阻滞（影响ST段的分析）的MI；②ST段抬高性MI并发心源性休克；③适合再灌注治疗而有溶栓治疗禁忌症者；④非ST段抬高性MI，但梗死相关动脉严重狭窄，血流≤TIMIⅡ级

1.5 AMI在我科的救治流程

①对新入院的患者，怀疑有AMI，立即做18导联心电图1份，请科主任或二线大夫协助诊断，诊断明确者，立即向家属交代病情及将要采取的几种治疗方案，由患者家属选择其中的一种治疗方案；②对能溶栓的患者，经家属签字同意后，尽快在30 min内开始静脉溶栓治疗；③对溶栓失败和符合PCI的患者，联系延安大学医学院附属医院或延安市人们医院的心内科（由患者选择），转院实施PCI和补救性PCI治疗；④对不愿接受PCI的患者和有溶栓禁忌证的患者，在我科重症监护病房进行保守治疗。

1.6 治疗方法

疑诊AMI患者应该在入院后立即开始常规治疗，并与诊断同时进行。①所有急性缺血性患者，应卧床休息，建立静脉通道和持续心电图（ECG）监测；②对所有拟诊急性缺血性胸痛患者，在到达本科10 min内必须做一份ECG，并且予以分析解释；③给氧：无并发症应采用鼻导管给氧，有左心衰，肺水肿给予面罩给氧；④镇痛：对于胸痛剧烈硝酸甘油不能缓减的病人，给予吗啡或杜冷丁充分止痛；⑤硝酸甘油：静滴24～48 h，从10 ug／min开始，每5～10 min增加5～10 ug，直至症状控制、血压正常者动脉收缩压降低10 mmHg或高血压患者动脉收缩压降低30 mmHg为有效治疗剂量。在静脉滴注过程中如果出现明显心率加快或收缩压＜90 mmHg，应减慢滴速或暂停使用。静脉滴注硝酸甘油的最高剂量以不超过100 ug／min为宜，过高剂量可增加低血压的危险。对大面积AMI或有并发症患者连续使用48 h以上。⑥抗血小板：AMI如无禁忌证应立即给予阿司匹林，第一天给予阿司匹林水溶剂150～300 mg之间，3天后为100 mg，每天一次。如阿司匹林过敏，或阿司匹林无效，用氯吡格雷替代，首剂负荷量300mg，之后口服75mg／d；⑦尿激酶150～200万U，在30～60 min内静脉内输入，配合低分子肝素4100 U皮下注射，12 h一次，辅以营养心肌、纠正水、电解质及酸碱失调等对症治疗，同时向家属交待病情及溶栓的副作用，颅内出血的可能性。

1.7 溶栓后冠脉再通的指标［3］

①胸痛2 h内基本消失；②心电图抬高的ST段于2 h内回降＞50%；③2 h内出现再灌注性心律失常；④血清肌酸磷酸激酶同工酶（CK－MB）峰值提前出现（14 h内）。以上4条标准中符合2条或2条以上者判断为血管再通，但仅有①和③者除外。

2 结果

27例AMI患者静脉溶栓再通者16例（59.3%），其中，发病2 h内再通率为85.7%（6／7），2～6h内溶栓再通率63.6%（7／11），6～12h内溶栓的再通率为33.3%（3／9），死亡1例。直接转院PCI 13例，补救性PCI 4例，并发心源性休克1例，转院行PCI后抢救成功，保守治疗42例。

3 讨论

AMI的治疗原则是保护和维持心脏功能，挽救濒死的心脏，防止梗死面积的扩大，缩小心肌缺血范围，及时处理严重心率失常、泵衰竭和各种并发症，防止猝死，使病人不但能渡过急性期，而且康复后还能保存有尽可能多的心肌，维持较有效生活。AMI后的早期再灌注治疗包括以下3种：溶栓治疗，急诊PCI和急诊CABG。由于绝大多数AMI是由冠状动脉内血栓形成引起，并且在冠脉阻塞初期，心肌坏死的范围并不固定，迅速的血管再通会使受损心肌得到挽救。对于没有能力进行PCI治疗的医院，或者没有能力在90 min内开始PCI治疗的医院，而且又不能在90 min内到达有能力进行PCI治疗的医院，溶栓治疗非常重要［2］。大规模临床研究证实，AMI发病早期进行溶栓治疗，可使血栓溶解，梗死血管再通，从而挽救濒死心肌，缩小梗死范围，改善心肌功能，使AMI病死率显著下降。溶栓的时间窗通常设定在6 h内，应在该时间窗内尽早开通冠状动脉，最大限度地挽救缺血心肌。但同时有多项研究证实对于发病6～12 h仍有胸痛和ST段抬高的患者溶栓仍有临床益处。溶栓治疗的目标是从医疗接触开始到溶栓开始的时间不长于30 min。作为心血管内科医生，掌握好溶栓时间窗，尽早开通梗死相关血管，以缩小梗死范围，改善心肌功能，使更多的患者受益。本组治疗结果也说明了，早期（＜2 h）静脉溶栓的患者受益最大，6 h内的效果也肯定。

而直接PCI以其更充分、持久地开通梗死相关血管的优势在临床上得到越来越广泛的应用，使许多有溶栓禁忌证患者从中受益，即可完全开通率＞90%。急诊PCI可使梗死相关的血管迅速再通并能消除固有的狭窄，也可用于溶栓失败或溶栓成功后遗留的严重狭窄病变。没有溶栓治疗的出血危险是急诊PCI的另一重要优点。指南根据患者首诊时的病情分类，早期干预的流程取决于患者首次就诊地点，是救护车、可行PCI的医院，还是不能进行PCI的医院；如果可在2 h内进行PCI，应首选PCI；如果患者首次就诊地点为救护车或不能实施PCI的医院，强调转运PCI的作用，应尽快将患者转入可行PCI的医院；如果24 h内不能进行直接PCI，应尽快进行院前或院内溶栓；但溶栓成功的患者，仍应例行血管造影，以决定远期治疗；补救性PCI用于临床和心电图提示溶栓失败的大面积心肌梗死的患者［4］。近5年来我们注重了对指南的学习，制定了抢救急性心肌梗死一整套标准的救治流程，发挥心内科的自身优势，在黄金时间内溶栓，根据病情，患者的原意，实施转院PCI治疗，实现了早期、完全开通冠状动脉的目标。

保守治疗的患者在病区重症监护室，给予心电监护，吸氧，血压监测，完全卧床休息，合理饮食，镇痛，保持环境安静，减少探视，防止不良探视。给予抗血小板和抗凝治疗。在限制梗死面积方面给予硝酸酯类药物，β受体阻滞药，血管紧张素转化酶抑制药（ACEI），酌情使用钙拮抗药及镁剂。及时诊断和治疗并发症，如心律失常、心力衰竭、心源性休克等，积极调节血脂和防治梗死后心肌重建，使保守治疗的患者在基层医院得到合理救治。

［1］胡大一，向小平，张仁汉.心血管疾病诊治新进展［M］.北京：人民卫生出版社，2006：129－130.

［2］赵水平，胡大一.心血管病诊疗指南解读［M］.第3版.北京：人民卫生出版社，2008：219－220.

［3］陆再英，钟南山.内科学［M］.第7版.北京：人民卫生出版社，2008：294－295..

［4］林曙光.当代心血管病学新进展（2009）［M］.北京：人民军医出版社，2009：203－203.

R541.4

A

1672－2639（2011）01－0037－02

2010－06－20；责任编辑 王景鸿］