做好急诊药房的药学服务工作

李薛梅，褚爱武

南京军区南京总医院药品科，南京 210002

由于急救医学的特殊性，急诊药房的药师除服务于第一线，准确无误地做好调配工作外，还要不断积极探索、研究如何更好地在急救医学学科中开展临床药学，即紧密配合急救中心，开展药学监护工作。

1 及时协助救治急诊患者，关键做好合理用药

急诊患者的病情，其中一部分是慢性病的急性突发、季节性流行性疾病，一部分则是由社会因素引起的诸如自杀、械斗伤、交通事故、酗酒等。进入急救中心的患者病情严重，瞬息变化大。一般留院观察病人三天左右转院或直接入专科病房。药师跟踪临床受到限制，主要通过与医师联系了解病情，对医师医嘱进行分析，查看用药情况。

例如，患者，王某，16岁，男，阑尾手术导致肠瘘入院。出现发烧、腹痛，营养不良，体征微弱等症状。根据患者的病情，医师采取了抗感染、纠正水、电解质紊乱、营养支持的治疗措施。针对患者腹腔内感染引起的发烧，医师用头孢唑肟钠注射剂和奥硝唑注射剂联合用药；随着感染的控制，病人出现低钾，故采用了VB6注射剂+VC注射剂+氯化钾注射剂来纠正水、电解质紊乱；用泮托拉唑钠注射剂治疗胃酸过高。因为肠瘘患者需要较长时间实施静脉高价营养，药师建议一部分溶媒（除泮托拉唑钠）采用转化糖输液，减少葡萄糖的用量，有助于预防并发症。医生采纳了建议。患者三日后症状得到控制转入留院观察。

对于休克患者，药师与医师沟通，将急需的抢救药品提前配备给护士站。如生理盐水、林格氏液、肾上腺素、多巴胺、地西泮注射剂，以及麻醉药品等。急诊休克常见的有心源性休克、创伤性休克、失血性休克、过敏性休克等。休克患者须建立静脉通道，一般采用等渗液体快速滴入。心源性休克最常见的是急性心肌梗死，病情危重，药师建议用低浓度的去甲肾上腺素注射剂，其优点明显多于异丙肾上腺素和多巴胺注射剂，可提高心肌血流量从而改善心肌供氧。同时合理使用血管扩张剂及强心剂、利尿剂等，多举并施，使病人转危为安。创伤性休克患者除了抗休克治疗、控制活动性出血外，同时积极控制疼痛。必要时可肌注哌替啶注射剂50～100mg，但其止痛时间短，呼吸抑制副作用大，药师建议可用吗啡注射剂代替。

2 应用PASS系统查询信息，纠正不合理输液

急诊药房承担所有门、急诊患者的输液。充分运用药物查询系统（prescription automatic screening system，PASS）来审查医嘱中药物的相互作用、配伍禁忌、药物的用法用量、给药途径等[1]。每天面对大量的输液信息，发现不合理用药，立即联系医师，提出合理用药建议，做到用药前干预，最大限度地保证用药安全。常见的不合理用药的情况有:

2.1 用法与用量问题

（1）左氧氟沙星注射剂0.1 g×5支+0.9%氯化钠注射剂250 mL，每日2次，静滴。

成人每次最大剂量为0.6 g，分2次静滴。这里医师超量用到1 g。联系医师后改为每日6支。左氧氟沙星注射剂属于浓度依赖型抗菌药，可一日给药一次，此给药方案的有效性已得到药理实验与临床的证实。避免了长时间注射副作用多，低浓度易诱发耐药性的缺点。

（2）盐酸氨溴索注射剂 30 mg×3支+0.9%氯化钠注射剂250 mL，每日1次，静滴。

盐酸氨溴索注射剂静脉注射时，一次15～30 mg，2～3次/d。联系医师后双签字按医嘱使用。多项研究发现，盐酸氨溴索的临床疗效呈剂量依赖性，耐受性较好。

超药品说明书用药要慎之又慎，其也存在用药安全隐患和法律风险。药师通过干预，确保用药安全。

2.2 溶媒使用不当

（1）泮托拉唑钠注射剂40 mg×1支+5%葡萄糖注射剂250 mL，静滴。

泮托拉唑钠在酸性环境中极不稳定。葡萄糖的pH值为3.2～3.5，配制后溶液pH为4.8～7.0，在此酸性条件下，药液变色时间在1～9 min。故泮托拉唑钠不可用含葡萄糖的溶液（包括葡萄糖氯化钠、转化糖等）作溶媒。经与医师磋商将5%葡萄糖注射剂改为0.9%氯化钠注射剂250 mL。

（2）多烯磷脂酰胆碱注射剂232.5 mg×2支+0.9%氯化钠注射剂250 mL，静滴。

多烯磷脂酰胆碱注射剂主要成分为不饱和脂肪酸，易被氧化发生颜色改变且含量下降，严禁用生理盐水作为溶媒。联系医师，改用5%葡萄糖注射剂。

药品溶媒的选择与其pH有关。如一些中药制剂多为复方制剂，成分复杂。因此选择恰当的溶媒可以减少和避免不良反应的发生。

2.3 浓度不当

（1）左氧氟沙星注射剂0.1 g×5支+0.9%氯化钠注射剂100 mL，静滴。

左氧氟沙星稀释于5%葡萄糖注射剂250 mL或0.9%氯化钠注射剂250～500 mL中静脉滴注，静滴每250 mL不得少于2 h，500 mL不得少于3 h。静滴过快易引起静脉刺激症状或中枢神经系统反应。经与医师会商后，改医嘱为0.9%氯化钠注射剂250mL。

（2）0.9%氯化钠注射剂100 mL+阿昔洛韦注射剂0.25 g×4支，静滴。

阿昔洛韦注射剂的稀释方法一般推荐以100 mL静脉输液稀释，500 mg至1000 mg容量过大，经与医师讨论后，改为0.9%氯化钠注射剂250mL稀释。

在剂量相同的情况下，溶媒用量不同会导致静脉输液的药物浓度不同，从而影响疗效和用药安全。

3 保障急诊患儿用药安全

儿科用药应严格按照说明书使用。据统计，我院某一周的门急诊儿科处方371张处方，超量和不规范用药处方有9张。药师及时与儿科医师进行沟通，医师更改医嘱或双签字，确保了患儿的用药安全。

如儿科医师给2岁患儿一次使用头孢唑肟钠注射剂0.5 g×2支，静滴，说明书中“儿童按体重一次50 mg·kg-1，每6～8 h一次”。按体重一次最大剂量可用至0.75g。与医师联系，医师更改了医嘱。由于药师对患儿用药的关注和把关，儿科医师在使用抗生素超量、用药不当等问题已经明显减少。

又如，医师给一肾病综合症的患儿开出处方:托拉塞米注射剂1支+VC注射剂2支+VB6注射剂2支+5%葡萄糖注射剂静滴。托拉塞米不应与其它药物混合后静脉注射，与医师沟通后，改医嘱单独静滴。

近年来，我国婴幼儿的平均身高和体重有逐年增长的趋势，每公斤体重药品需要量宜有所增加，而药品说明书和医疗实践相比存在一定的滞后性。医师开具处方时做到按个体化给药。儿童作为特殊群体，经常被排除在新药临床研究实验之外，药师应对临床儿童用药进行干预，促进儿童合理用药。

4 开展用药咨询，准确提供药学信息

对于特别需要注意和新进的药品，药师首先仔细阅读说明书，及时反馈信息给医师或提供相关资料。对于窗口患者咨询的用药问题给予认真仔细地解答，并为患者解除用药方面的心理障碍。如口服抗菌药、降糖药期间应避免合用含乙醇的制剂，易引起双硫仑样反应，致体内“乙醛蓄积”中毒。又如外伤伴饮酒的病患，药师建议7～8小时后进行TAT液皮试，减少皮试的假阳性率，有利于准确开展急诊急救工作。

5 感 悟

在急诊药房开展药学服务，药师是急救团队的重要成员。建立医、药、护三位一体的医疗团队服务模式，药师是正确选用药品的建议者和监督者，同时也是安全、合理用药技术的服务者[2]。在急救中涉及到多方面的医学知识和药学知识。因此，临床药师必须研究急救医学学科的药学监护，这需要具备良好的临床急救医学知识和精湛的药学技术，即临床药师必须熟悉急救的、非急救药品的药理作用、用法和用量、不良反应、注意事项、配伍禁忌等，必须将自己定位于急救医学学科的临床药师，深入急救中心现场，增强与医、护人员的合作沟通，提供直接的、负责的与药物有关的监护，保障病人在急救过程中的合理用药，保证高质量的药物治疗水平，与医生共同在急救岗位上奋力做好救死扶伤工作。

[1]陈 莉，贺俊英，罗 东，等.住院药房如何做好临床药学服务[J]. 中国药业，2009，18（12）:74-5.

[2]蒲冬春.如何开展医院临床药学服务 [J].中外医疗杂志，2008，102（11）:31.