鼻窦炎内窥镜手术的临床应用及体会

高治国

(子长县人民医院，陕西子长717300)

随着鼻内窥镜的推广应用和慢性鼻窦炎病理生理学研究的发展，临床有关鼻窦炎的传统手术治疗方法逐步为鼻内窥镜手术所取代。作者以鼻内窥镜手术治疗24例(47侧)慢性鼻窦炎和复发性急性鼻窦炎患者，疗效满意。现将有关体会报告如下。

1 资料和方法

1.1 临床资料

24例(47侧)患者中，男18例，女6例;年龄跨度4～83岁。双侧22例，单侧2例。慢性复发性鼻窦炎每年急性发作3～5次者10例;慢性上颌窦炎和/或筛窦炎及蝶窦炎、全组鼻窦炎7例;鼻窦炎伴多发或单发息肉或中鼻甲息肉样变7例。

1.2 手术方法

1.2.1 基本手术器械 鼻内窥镜(杭州裕华公司)，镜头直径为 2.7mm 和4mm，偏角视野为0°、30°和70°;成套手术器械。

1.2.2 麻醉与体位本组23例行局麻+神经安定镇痛麻醉，1例4岁儿童行气管插管全麻。麻醉方法:①表面麻醉:1%丁卡因肾上腺素液棉片鼻腔粘膜反复麻醉3次;②以1%利多卡因15ml加1%肾上腺素2～3滴，呈弧行分四点注入钩突根部粘膜下或息肉组织中行浸润麻醉;③按每公斤体重计算神经安定镇痛麻醉药用量，使患者处于朦胧状态。体位:所有患者均取仰卧位。

1.2.3 手术操作步骤(以全组鼻窦炎患者为例，由前向后法进行):①切除钩突:用长柄镰状刀自中鼻甲附着处稍向前下刺入，有“落空感”示进入筛漏斗，沿钩突与鼻腔外侧壁的附着缘自前上向后下呈弧形划开粘骨膜，切开钩突。用剪刀剪开钩突上下两端，用不同角度的咬骨钳将钩突的上、下两端与鼻腔外侧壁分离后咬除。②开放前组筛窦:钩突切除后，筛泡清晰可见。用直头咬骨钳自其内下方压破并咬除筛泡。进而根据术前CT提示和镜下所见，逐个细心地清扫位于中鼻甲基底板前面的前筛骨病变，尤其要清除侧窦和变异的Haller气房和鼻甲泡。操作时需注意防止损伤筛前动脉、筛顶处颅底骨板和脑膜。保护好纸样板，勿穿破眶骨膜。③开放上颌窦:在30°或70°镜下用弯头刮匙轻压钩突下界残端，根据局部有无气泡出现，找到上颌窦自然开口;接着用反张咬骨钳向前及前下咬除前囟、向后咬除后囟，细心扩大上颌窦自然口，前后径至1～2 cm。扩大了的上颌窦自然口缘应保留部分原自然孔的前下部粘膜;保持窦口足够通畅及其周缘整齐光滑，进而用70°镜经窦口观察并清理上颌窦腔。④开放后组筛窦:用不同角度的筛窦钳，穿透中鼻甲基板的内下方，沿中鼻甲根部外侧向后，开放后组筛窦直至蝶窦前壁，然后按顺序由前向后清除眶纸板和中鼻甲根部及蝶窦前壁的残余气房。⑤开放蝶窦:蝶窦自然孔位于蝶窦前壁约距后鼻孔上缘10～12 mm处蝶筛隐窝近中线处的内侧。用不同角度的筛窦钳咬除蝶窦前壁，向内、向前下扩大蝶窦自然孔。⑥开放额窦:在30°和70°内窥镜下，用不同角度的筛窦钳清除中鼻甲附着缘前端后方，定位额窦开口，并开放鼻丘气房及额窦开口。至此完成单侧全部鼻窦的切除手术，根据病变程度决定另一侧鼻窦手术情况;对于单发上颌窦炎，和/或筛窦炎及蝶窦炎的患者，根据病情，选择其中一组鼻窦进行手术;若鼻窦炎伴发鼻息肉的患者，先行鼻息肉切除，再根据病情决定相应病变鼻窦的手术

2 结果

临床治疗24例(47侧)慢性鼻窦炎和复发性急性鼻窦炎患者，在对疾病准确定位的基础上，在保留鼻腔粘膜和恢复正常的粘液纤毛传输功能的前提下，准确的去除病变，患者术后效果良好。

本组术中每次出血量30～70 ml。术后第1～2 d仅部分病例少量出血，无一例大出血。术中发现纸样板缺损1例，手术无1例损伤。无严重并发症发生。全部病例随访2～18个月，10例复发性急性鼻窦炎患者，术后发作次数明显减少或不发作，而且发作后症状消失也较快。其余多组或全组鼻窦炎患者均诉主观症状明显改善或消失。

3 讨论

3.1 鼻窦内窥镜手术的实质

鼻窦内窥镜手术主要是清除病变，开放阻塞的窦口，恢复鼻腔、鼻窦的通气引流功能后，病变的粘膜可逐渐恢复正常;遭到破坏的粘液纤毛清除功能和腺体功能可得到恢复，从而实现治愈慢性鼻窦炎的目的。这一技术的实质是通过改善鼻窦的通气引流和粘液纤毛清除功能，达到恢复病变鼻窦正常功能的目的。

3.2 术前影像诊断

随着鼻窦内窥镜外科学的兴起与发展，推动了与鼻窦内窥镜手术相关的鼻及鼻窦的解剖学研究，尤其是近年来CT、MRI的应用，可在术前清楚而且直接地显示每个患者的细微解剖结构，目前已成为鼻窦内窥镜手术前首选和必备的影像学检查手段，对术前准确的了解鼻腔、鼻窦解剖变异具有重要的临床意义［1］。

对经常鼻塞、流脓涕或涕倒流伴有头疼头昏、流泪、嗅觉障碍、已保守治疗效果不好或反复发作者，在考虑鼻内窥镜鼻窦手术时，术前需常规CT、MRI检查。CT常规扫描和轴扫，以2 mm或4 mm层距行薄层增强扫描［2］，重点明确前筛骨、窦口—鼻道复合体病变范围、程度和有无变异的筛房(Haller气房、鼻甲泡、侧窦、Onodi气房等)，了解筛板筛顶位置高低、有无缺损;确认颈内动脉海绵窦段和视神经有无变异。若上颌窦腔、额窦腔、蝶窦腔无炎性表现，仅有窦口—鼻道复合体病变和变异，而且又有鼻窦炎反复发作病史，则应视为鼻窦内窥镜手术的最佳指，因这种病例的鼻窦内窥镜手术效果最好。

3.3 术后可能出现的并发症及其预防

鼻窦内窥镜手术可能与下列因素有关:①术者的经验及窥镜下的操作技巧;②鼻窦解剖变异复杂程度;③术中剧烈出血;④麻醉;许多作者的经验证明，局麻手术较全麻者并发症发生率低;⑤右侧鼻腔手术并发症发生率高。

并发症的预防措施:①熟悉术中易出现并发症的高危解剖区域:前筛区、后筛区及蝶窦外侧壁。前筛区毗邻的重要且易损伤的结构包括筛前动脉、筛板及眶纸板等;后筛区则应注意后筛外侧壁及外上部毗邻的视神经骨管;蝶窦外侧壁则要熟悉视神经和颈内动脉的解剖毗邻关系。②鼻窦内窥镜手术前CT检查，除了可清楚显示鼻窦病变程度和范围外，还可以提示先天发育过程中骨过度气化而导致的视神经或颈内动脉骨管突入碟、筛窦的程度、骨壁的部分或全部缺失，以及筛窦骨间隔异常，包括由于各种病理情况。更重要的是通过CT扫描寻找对手术有价值的解剖参考标志，对熟悉术中易出现并发症的高危解剖区域，顺利完成手术，有预防和避免出现并发症发挥重要参考作用。

4 体会

鼻窦内窥镜手术主要适应症是感染性鼻窦疾病或妨碍引流的中鼻道疾病。与传统经典的鼻窦手术(如柯—陆氏手术等)相比，本术式疗效快、症状缓解率高、并发症少，基本不损伤鼻窦粘膜，窦内分泌物能及时向自然窦口引流。手术具有:视野清晰、解剖结构清楚、出血少、创伤小，最大限度地保留了鼻粘膜的功能;同时较传统手术的进步在于:①减少了皮肤和粘膜的损伤以及对骨质结构的破坏;②精确的显示鼻腔外侧壁和鼻窦的解剖结构。值得在县级医院中推广使用。

［1］韩德民，周兵.鼻内窥镜外科学.北京:人民卫生出版社，2001

［2］Weber A，May A，Ilberg CV et al.Die Computer－ tomographie als Standarduntersuchungs wer－fahren zur Nasenhohlendiagnose aus der Sicht des Hals－ Nasen － Ohren － Arztes.Laryngol Rhinol Otol，1991，70:289

［3］田勇泉，孙爱华.耳鼻咽喉—头颈外科学.第6版.北京:人民卫生出版社，2004