逆行髓内钉闭合复位治疗股骨干下段粉碎性骨折

郝鸿伟，杜增峰，薛春堂

(延安大学第二附属医院;榆林市第一医院骨一科，陕西榆林718000)

股骨干下段粉碎性骨折的治疗方法较多，其治疗方法的不同导致的效果差异很大，有些治疗效果往往难以令人满意，自2003－06～2006－10，我科应用微创逆行股骨干髓内钉闭合复位治疗股骨干下段粉碎性骨折30例，取得了良好的疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本例30例 ，男19例，女11例，年龄17～－43岁，平均34岁，致伤原因:车祸27例，高处坠落伤3例，闭合骨折28例，开放骨折2例，均为高能量损伤，本组均常规摄骨盆X线片，均手术前诊断明确，无漏诊发生。

1.2 手术方法

硬膜外神经阻滞，患侧膝关节屈曲30°～40°，膝下加垫，利于闭合复位及固定骨折。同时利用C形臂X线透视机行正位和侧位成像，复位方法即胫骨骨牵引或胫骨近端水平腓肠肌处行手法牵引。由髌韧带前方正中做5 cm纵形切口，皮下分离显示髌韧带，沿纵行纤维方向切开韧带，切口自胫骨结节上1 cm至髌骨下缘。然后用牵开器保护髌韧带并将其牵开，显露髁间窝。骨锥在后交叉韧带的前方2 mm或股骨后部皮质前方5 mm处开口，使髓内钉位于髓腔中央，扩髓，扩髓时注意保护髌韧带，同时于腓肠肌后施以手法牵引，屈膝45°～55°，选择合适长度的交锁髓内钉插入，钉尾应埋于软骨面下1～2 mm，先安放远端锁钉，再用C形臂检查骨折端，视复位情况，安放近端锁钉，安放近端锁钉前，必须检查肢体长度，避免短缩畸形。彻底冲洗伤口，用4－0可吸收线缝合髌韧带和滑膜。

1.3 术后处理

术后次日即鼓励患者开始行股四头肌等长功能锻炼，2W后开始膝关节下肢连续被动活动练习器(CPM)功能锻炼，3月后根据愈合情况开始扶双拐下地活动，6个月后摄X线片见骨痂生长，可完全负重。

1.4 膝关节功能评价

根据Merchan等膝关节功能评价标准［1］，优:膝关节完全伸直、屈曲＞120度，无疼痛，无畸形，下肢短缩＜1 cm;良:膝关节完全伸直，屈曲＞90度，无或者偶有轻微疼痛，几乎无畸形，下肢短缩＜2 cm;可:膝关节活动范围＜0度，屈曲＞60度，常有轻微疼痛，畸形＜10度，下肢短缩＜3 cm;差:膝关节活动范围＜60度，常有轻微疼痛，畸形＞10度，下肢短缩＞3 cm。

2 结果

本组随访时间18个月～3年，平均2年，骨折均顺利愈合，按照Merchan评价标准:优17例，良11例，可2例，差0例。所有病例均未出现髓内钉及锁钉断裂、骨不连、畸形愈合、闭合骨折、感染等并发症，无膝关节僵硬、股四头肌萎缩，均恢复伤前工作，内固定取出时间18个月左右。

3 讨论

股骨干下段粉碎性骨折治疗的目的是功能复位，恢复下肢的力线，恢复股骨干下段的连续性，早期康复，钢板固定是普遍采用的方法。坚强的钢板固定能够获得良好的稳定，保证了肌肉关节的早期功能活动。但是软组织、骨膜广泛剥离的外科操作及钢板的置放均可加重局部血流的干扰［2］，不利于骨折愈合。接骨板特别是加压接骨板固定常产生应力遮挡效应，使固定骨折受应力减少，导致钢板下皮质吸收和骨质疏松［3］，去除钢板后易产生再骨折。逆行髓内钉闭合复位、穿钉固定，不要求解剖复位，只恢复下肢力线，不剥离骨膜，最大限度的保存了骨折块的血运，为骨折愈合提供了良好的愈合基础。且它是一种轴向固定，使骨折块间均有应力分布，在保持肢体长度的同时有良好的抗旋转功能，增加了断端之间的稳定性，使患者能早期行康复训练和扶拐不负重练习行走，有利于防止膝关节粘连、僵硬，减少了畸形、不愈合、感染等并发症的发生，尽早恢复关节功能。

闭合复位穿钉技术有极大的优越性，遵循微创理念，手术时间短，出血少，避免了切开复位对骨折块血供的破坏，从而降低了并发症的发生率，穿钉后更接近下肢力线。采用髌韧带正中切口，劈开髌韧带，其优点是:髌韧带的血供来自两侧的血管供应营养，中间劈开再缝合后两侧的血供使髌韧带容易愈合［4］，且此切口进入手术操作方便，髁间部显露清楚，为手术顺利进行争取了时间。

膝关节滑膜及髌韧带的处理，我们均采用普迪思可吸收线缝合。普迪思1号可吸收线的单股拉力为97.48N，达最大拉力时，其长度为原来的3倍，证实普迪思可吸收线具有良好的蠕变，以利于手术后膝关节的屈伸功能练习。普迪思可吸收线植入人体内2周可保持其张力的70%，6周后仍能保持其强度的25%，180 d完全吸收［5］，且在吸收过程中对人体组织刺激小，减轻组织增生和疤痕的形成。而普通缝合线缝合时如较细，则强度不够，较粗时强度够，但线结粗多，且不易吸收，在膝关节腔及韧带表面永久性存留，破坏了韧带、滑膜表面的原有光滑性，且缝线的异物反应引起炎症可能增加粘连的发生。普迪思可吸收线组织相容性良好，有较强的抗拉力，用其缝合，在关节内及韧带表面无永久性异物，利于韧带和滑膜的生理机能恢复，减少粘连，促进膝关节的功能恢复。

逆行髓内钉钉尾虽然埋于关节软骨面下1～2 mm，但其是否对关节腔内关节液影响，引发关节液的生化反应，还需进一步研究、探讨。

［1］Merchan EC，Maestu PR，Blanco RP.Blade－ plating of closed displaced Supracondylar fractures of the distal femur with the AO system.［J］.J Trauma，1992，32(2):174 － 178

［2］朱振安.接骨板内固定和局部骨质疏松［J］.国外医学:创伤与外科基本问题分册，1990，11(1):21

［3］王蕾综述.四肢长干骨骨折的内固定进展［J］，国外医学:骨科分册，1994，15(1):32 －33.

［4］罗先正，邱贵兴，梁国穗.髓内钉内固定［M］，(第二版)，北京:人民出版社.2008，11，189

［5］白刚，徐文刚，张良，可吸收线缝合在髌骨骨折治疗中的应用［J］，海南医学院学报，2009，15(1):54 －45.