直视微创胆囊切除1016例临床分析

刘文玉，洪胜龙，王鹏

(1.神木县医院外科，陕西神木719300;2.昆山市第三人民医院外科，江苏昆山215300;3.北大医院集团北京市第二医院外科，北京100031)

2003－12引进由北医集团王鹏发明的直视微创胆道手术器械［1］，截止2010－06共施行胆囊切除1016例，现就如何预防术中胆道损伤，报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

本组男340例、女676例，男﹕女≈1﹕2。年龄20～82岁，平均48.5岁，其中急性结石性胆囊炎(包括胆囊坏疽19例)214例，胆囊息肉96例，伴糖尿病52例，高血压106例，伴心电图异常者483例。

1.2 术前准备

除腹部手术的常规检查及准备外，与其区别在于不下胃管、尿管，无胸腹多毛者不需备皮，术前半小时静脉给予抗生素预防感染。对有合并症者先纠正，心电图异常者术中心电监护。

1.3 手术方法

麻醉显效后，仰卧位，右肋缘下1cm，中线旁开两横指，经腹直肌切口，长2.5～3.5 cm ，逐层切入，腹横肌、腹横筋膜、腹膜外脂肪、腹膜一并用止血钳牵起后，一层切开，并缝置4号丝线牵开切口，同时便于术毕关腹。提起留置的丝线，放入一带光源拉钩，辩清胆囊后将底部钳起，如有粘连，可用锐性或电凝钩分离，将30 cm×15 cm双层带丝线纱布紧贴胆囊内侧向胆囊管方向填入，丝线尾端留在切口外并钳夹，以便于术毕取出纱布，置光源拉钩向左上牵拉，显露胆囊管，肝十二指肠韧带等结构，紧贴胆囊下方牵开，直达文氏孔下方，用抓持钳提起胆囊袋，松开胆囊底部抓持钳(血管钳)，胆囊底自然回到右下方，若胆囊过大，可在吸引分离器头端带一粗针头穿刺抽吸，在提起胆囊袋的情况下，沿胆囊袋与胆囊管交界处剪开浆膜锐性与微创器械中的吸引分离器结合进行分离，显露“三管一壶”距胆总管3～5 mm处钛夹夹闭胆囊管，近端2～3枚，远端1枚。遇胆囊管粗大者，反方向再夹1枚钛夹，以防夹闭不全，断胆囊管后向Calots三角内分离，显露胆囊动脉，近端上2～3枚钛夹后切断，继续用吸引分离器分离，部分人有胆囊第三动脉［2］，上钛夹1～2枚后切断，用电凝钩或剪刀将胆囊浆膜稍加分离后进入胆囊板层面，这时以纱布紧贴胆囊侧向肝侧推离，胆囊即很容易沿此平面剥离，胆囊床渗血用电凝铲电凝止血，止血绫压于胆囊床和胆囊管残端，一方面起到止血作用，另一方面可保护钛夹，防止取出纱布时造成钛夹移位，皮肤用可吸收线皮内缝合。对坏疽性胆囊炎或胆囊三角无法辩认者，行胆囊大部切除术，对胆囊管残端的关闭采取保留近胆囊管处胆囊约0.5 cm，电凝铲烧灼残留胆囊粘膜，残端缝扎一道，并放置引流管。

1.4 术后处理

术后平卧6 h，8～10 h进流质(坏疽性胆囊炎除外)，术后预防性使用抗生素1～2 d，术后48 h如无感染即可出院，1个月内低脂餐。

2 结果

1016例中986例在2.5～3.5 cm切口下完成，29例胆囊床渗血，1例右肝管损伤经延长切口完成手术，全组发生胆囊管残端瘘1例，右肝管损伤1例，均经二次手术治愈，3例迷走胆管瘘(2例腹腔镜探查放引流管、1例原引流管保持通畅5 d后，13 d拔管)，5例发生切口脂肪液化，分别两次换药后愈合，平均住院 3.5 d。

3 讨论

通过1016例直视微创胆囊切除手术，体会到它有下列优点:①术前准备简单、无需下胃尿管，无需备皮，减少患者术前的紧张心理。②切口微小，仅2.5～3.5 cm，手术时间短，切口无需拆线，达到了腹腔镜胆囊切除术的微创效果。③手术是在纱布挡开胆囊周围器官的情况下完成，对腹内脏器刺激小，术后8～10 h肠功能恢复，本组无1例术后肠梗阻者。④住院时间短，医疗费用低，⑤技术易于掌握，易于推广。

本组1例右肝管损伤者系有腹部手术史，而且又是由一名非胆道外科专业的医师主刀所为，1例胆囊管残端瘘为胆囊管较粗，分析滑脱原因为拉出带线纱布时未保护好胆囊管残端，以致部分拉脱钛夹。复习文献［3－4］我们开展本手术以来的体会，应作好下列几点:①操作者首先要有娴熟的开腹或小切口胆囊切除技术，低年资医师或非胆道专业医师必须在熟练掌握本技术的医师指导下进行手术。②严格筛选病例，对上腹部有手术史者，慎用该方法，对胆囊三角因水肿、粘连解剖关系不清者，必要时行胆囊大部切除术，或延长切口完成手术。③良好的麻醉和肌松是保证手术成功的关键，牵拉胆囊或手术操作要轻，如遇恶心、呕吐反应，一要保证血压稳定，二可局部喷洒具有表麻作用的2%利多卡因5 ml。必须在病人完全无痛和安静的前提下进行操作。④钛夹夹闭胆囊管前必须充分显露“三管一壶”这是防止胆道损伤的关键［5－6］，距胆总管至少3～5 mm置钛夹，切不可太近，胆囊管过粗者反方向再夹一枚钛夹，以防胆囊管夹闭不全。⑤在胆囊三角内有较粗血管走行时，不要轻意结扎，用吸引分离器或分离钳仔细分离，确认进入胆囊后再结扎。本组有3例，肝右动脉分别于距胆囊2～3 mm处才分出胆囊动脉。⑥在顺胆囊板剥离胆囊过程中，如遇不易剥离者，重新伸入拉钩了解是否有条索，如有用钛夹夹闭或电凝钩电凝切断，本组在开始阶段未注意此点，造成2例胆囊肝床的撕裂伤，其中1例电凝加热盐水压迫得以止血，1例缝扎后才止住出血。⑦止血绫覆盖胆囊床和胆囊管残端既起止血作用，又起到保护作用，止血绫置入后一定用带光源单钩压于止血绫上方，抽出带线纱布后方可退出拉钩，本组开始阶段发生1例由于牵拉纱布致钛夹部分滑脱形成胆瘘后，未再出现类似情况。

直视微创胆囊切除术，收到了良好的社会效益和经济效益，达到了腹腔镜胆囊切除的微创效果，避免了腹腔镜胆囊切除引起的并发症，术前无需下胃尿管，住院时间短，费用低，操作简便，易于掌握，明显优于其它各种胆囊切除方法，值得推广，尤其适合在基层医院开展。

［1］麻宝玉，刘文玉，王鹏，等.直视微创胆道手术120例临床报道.浙江中西医结合杂志，2005，15(8):504.

［2］王鹏，孙朝英，田学军，等.微创无痛胆囊切除术122例.中华外科杂志，1999，37(9):576.

［3］黄志强.微创外科——不断发展的技术与理念［J］.中国实用外科杂志，2010，30(3):161 －163.

［4］封青春，杨廷燕.老年人腹腔镜胆囊切除术的体会［J］.肝胆胰外科杂志，2010，22(2);116 －117..

［5］薛冰川.微创口胆囊切除术的可行性分析(附120例临床报告)［J］.中国实用外科杂志，2001，21(2):111.

［6］王鹏，孙朝英，田学军，等.直视微创无痛胆道手术的研究(附322 例报告)，中华实用医学，2002，4(1):24.