自体骨髓间充质干细胞治疗雷诺氏病一例

吕铁明 黎成金 罗芳 谭建明

雷诺氏病属上肢缺血性疾病，治疗手段包括药物、血管旁路移植术和介入手术等，疗效常不理想，致残率高[1]。再生医学的发展使细胞治疗成为近年尝试的一项新技术。动物实验及临床研究均表明人体外周血、脐血及骨髓间充质干细胞有修复病变血管和促进血管新生的功能[2]。我院近来用自体骨髓间充质干细胞治疗雷诺氏病1例。

患者男，56岁，因双手冰凉感伴指端麻木1年余，左食指、无名指指端皮肤坏死破溃2个月于2008年10月6日入院。该患者术前典型的临床表现为：双上肢疼痛、冷感、皮温降低20℃、皮色白青，局部皮肤溃疡、坏死。术前检查：血尿常规及血生化正常，出凝血正常，心电图、胸片及腹部超声检查未见明显异常。左上肢CT血管造影（computed tomographic angiography,CTA）检查：经右肘静脉以4.0ml/s速率注入造影剂80ml，行 CTA扫描示左锁骨下动脉、腋动脉、肱动脉及桡动脉血管走行形态未见异常，管腔未见明显狭窄。MIP示以上血管未见明显充盈缺损，内未见异常密度影。右上肢CTA示：经左肘静脉以4.0ml/s速率注入造影剂75ml，行CTA扫描见右锁骨下动脉、腋动脉、肱动脉及桡动脉血管走行形态未见异常，管壁光滑，管腔未见明显狭窄或充盈缺损影。与对侧相比，右桡动脉较细，余未见明显异常。将导管头置于双侧桡动脉，数字减影血管造影（digital subtraction angiography,DSA）示：双侧桡动脉均见显影，右侧掌深弓显示不连续，指掌侧动脉未见明显显示；左侧掌深弓显示尚可，可见部分指掌侧动脉显示。双上肢动脉DSA提示：双侧掌深弓及指掌侧动脉分支稀少(右侧明显，图1，2)。结合临床表现，该患者明确诊断为双上肢雷诺氏病。

图1 右侧桡动脉DSA显影

图2 左侧桡动脉DSA显影

于2008年10月25日行双侧髂后上嵴骨髓穿刺术，左右侧共抽取自体骨髓80ml，经体外分离、培养并传代，1个月后共获得自体骨髓间充质干细胞50×106个。于2008年11月27日再次行双侧髂后上嵴骨髓穿刺术，左右侧共抽取自体骨髓350ml，体外立即行单个核细胞分离，共获取有核细胞3.87×109个，其中CD34＋细胞1.1×108个。当日行DSA引导下自体骨髓间充质干细胞输注术。双侧股动脉置6F Axcess血管鞘，造影显示双侧股动脉闭塞。用5F椎动脉导管及Canalizer超滑导丝从右股动脉往远端开通，从闭塞的右股动脉下段腔内进入远端，退出导丝，造影显示远端位于腋动脉腔内，送入EV3Nitrex导丝，退出导管，导入WorkHorseⅡPTA球囊(5 mm)，利用益兴达球囊扩充压力泵扩充狭窄的腋动脉，保持压力7 kPa，沿球囊管腔向双侧腋动脉注入自体骨髓间充质干细胞及单个核细胞，退出球囊后，拨除动脉鞘，局部加压包扎。

干细胞输注后数天内双上肢疼痛、冷感有显著好转，皮温28℃，接近正常。移植后1个月皮色及溃疡明显改善，皮温29℃。3个月后皮肤溃疡完全愈合(图3，4)。干细胞输注后无异常体征出现，移植后1个月内多次复查血尿常规及肝肾功能正常，出凝血正常，心电图及胸片无改变。

图3 干细胞输注前双手指

图4 干细胞输注治疗后3个月双手指

讨论 雷诺氏病发展到后期，主要动脉严重闭塞，常规药物治疗很难使其恢复，使用介入或血管旁路移植手术，远期疗效也多不理想。近年来,随着干细胞生物学特性认识的不断深入以及分离、纯化干细胞技术的不断改进，使采用干细胞的血管再生治疗方法在梗死部位修复或重新建立有效的侧支循环成为可能。当缺血或血管损伤时，一些细胞生长因子如血管内皮生长因子、成纤维生长因子、肝细胞生长因子升高，潜能细胞(干细胞)增加，可能直接修复血管内皮，也可能激活了蛋白溶酶使血管基底膜溶解，潜能细胞在此新生血管[3-4]。DSA介入输注自体骨髓间充质干细胞可能分化成内皮细胞并不断分裂增殖成为毛细血管，再融合成中等血管，进一步形成大血管。本研究为干细胞移植后3个月，通过对肢体血管造影和临床症状等指标的综合评估，证实自体骨髓间充质干细胞输注，能有效地增加雷诺氏病的上肢血流，使患者疼痛得到了快速而显著的改善，溃疡逐渐愈合，最终成功地挽救患肢。

（本文图1～4见光盘）

1 上海医科大学实用内科学编委会.实用内科学[M].1版.北京:人民卫生出版社,1988:1363-1365.

2 Schutnann P,Tavassol F,Lindhorst D,et al.Consequences of seeded cell type on vascularization of tissue engineering construction in vivo[J].Microvascular Research,2009,78(2):180-185.

3 Liu Y,Dulchavsky DS,Gao X,et al.Wound repair by bone marrow stromal cells through growth factor production[J].Journal Surgical Research,2006,136(2):336-340.

4 Li TS,Hamano K,Suzuki K,et al.Improved angiogenic potency by implantation of exvivo hypoxia prestimulated bone marrow cells in rats[J].Am J Physiol Heart Circ Physiol,2002,283(2):468-572.