亲属活体供肾的病理改变及其临床相关性

陈正 潘光辉 方佳丽 廖德怀 李光辉 杜杨春 徐璐

活体供肾肾移植呈逐年增加的趋势，但供体的选择标准和安全性仍有争议。活体供肾肾移植开展的前提是必须考虑供、受者双方的安全性，供肾活检是否必要已成为一个研究热题。本中心自2007年5月至2008年7月对所完成的59例亲属活体供肾移植的供肾在术中进行活检，现对供肾的病理进行分析，并探讨其与供体术后临床变化的关系。

资料和方法

一、一般资料

2007年5月至2008年7月我院完成 59例亲属活体供肾移植术，供、受者关系均为3代内亲属或配偶。供体年龄20～66岁，平均(38.6±18.3)岁，男38例，女21例。确认为自愿无偿捐献肾脏，供、受者血型相同或符合输血原则。供受者术前检查符合亲属肾移植标准，经医院伦理委员会讨论通过，签署相关的医学和法律文书后，进行亲属活体供肾移植。

二、供者术前评估及纳入标准

满足伦理、心理和生理的初步评定条件且无手术禁忌症者，列为候选供肾者，进行术前的全面检查。

（一）血压

低于140/90 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。对于药物可以控制的高血压，服药后舒张压≤85 mm Hg，收缩压< 140 mm Hg。

（二）疾病

糖尿病、糖耐量异常、有重要器官或系统疾病史、过度肥胖或有活动性感染者除外。

（三）肾功能评估

（1） 尿常规：无蛋白尿、镜下血尿和病理管型；（2） 尿红细胞位相，未见畸形红细胞；（3） 血清肌酐 (Scr)< 133 µmol/L ；（4）内生肌酐清除率 (Ccr)；（5）99Tcm-DTPA 检测肾小球滤过率(glomerularfiltration rate,GFR)。

(四)影像学检查

双肾超声示双肾大小差异在正常变异范围内，双肾CT血管造影（computed tomographic angiography，CTA）检查评估供肾血管。

三、供肾活检

供肾的切取均采用开放手术，经腹途径。切取供肾后，在供肾灌注后Tru-cut肾活检针(18 G)于肾下极穿刺活检。肾活检标本行常规光镜检查和免疫组化检查。

四、供者术后临床观察项目

血清肌酐、尿常规和尿生化等。

五、统计学处理

结 果

一、肾活检组织评价

59例肾活检标本，右肾34例，左肾25例。供肾穿刺后移植受者术后未发生出血、尿瘘、持续血尿和动静脉瘘等与穿刺活检相关的并发症。

二、供肾病理分析

55岁以下供者肾脏出现病理改变者的比例为7/33，而55岁以上的供者肾脏出现病理改变的比例为7/26。存在肾脏病理改变者14例，其中系膜增生性肾小球肾炎1例，肾小动脉内膜增生及玻璃样变性1例，肾小球基底膜增厚或系膜增生性病变6例，肾小球硬化6例。每个供肾穿刺获得的肾小球数为(15.04±6.23)个。正常者45例，存在病理改变者14例(23.73﹪)，55岁以下供者出现肾脏病理改变者为7/33(21.21﹪)，55岁以上出现肾脏病理改变者为7/26(26.92﹪ )。

三、供体术后血清肌酐和尿蛋白的变化

供肾无病理改变者，供体术后血肌酐升高超出正常值范围的比例28.9﹪，持续时间(1.22±2.11)d，蛋白尿发生率77.8﹪，持续时间(3.67±2.45)d。供肾有病理改变者，术后血肌酐升高超出正常值范围的比例50.0﹪，持续时间(4.20±6.71)d；蛋白尿发生率71.4﹪，持续时间 (4.20±4.76)d。（表 1）

表1 供体术后血清肌酐、尿蛋白的变化

讨 论

保障供体安全是亲属活体供肾移植的首要前提。随着手术技巧的改进，活体供肾摘取的手术死亡率已低至0.03﹪[1]。一般认为，捐献一侧肾脏对供体的肾功能及长期生存无明显影响[2]。随着供体术后留存肾的肾小球和肾小管代偿功能的激活，肾功能可恢复至正常。瑞典的一项研究结果表明：没有统计数据可证明，供体术后远期肾小球滤过率的下降比一般人群的进行性下降(每年下降幅度约为1ml/min )更迅速[3]。本中心曾观察132例留存肾术后的代偿性改变，发现留存肾GFR代偿性增加18.06ml/min，85.9﹪的供体生活质量满意，认为捐肾对自己的生活和工作没有明显影响；14.1﹪的供体认为术后生活质量尚可[4]。这些研究结果表明，术前对供体进行系统的医学生理学和心理学评估，严格供体术中手术操作，规范围手术期管理和术后随访制度，可以有效提高亲属活体供体的心理和生理安全性。

所谓 “健康供者”的供肾是否真的无病变呢？这是一个值得探讨的问题。肾脏疾病病种多样，病因复杂，多数肾脏疾病起病隐匿，症状缺乏特异性，且疾病的严重程度与症状无直接相关性。在肾脏疾病高发的背景下，亲属活体供体与受体有着相近的生活环境和遗传背景，其发生肾脏疾病的机率可能更高。对亲属活体肾移植供体，经过系统的血、尿液化验及影像学检查，基本可除外明显而严重的肾脏疾病，但不能明确诊断无临床依据却又存在肾脏病理改变的潜在病患者。王慧萍等[5]对482例尸体供肾活检病理进行分析：肾脏有不良病理改变者96例(19.9﹪)，表现为系膜组织增生、肾小球硬化、肾小管和（或）间质纤维组织增生以及间质小血管透明变性。本组活体供肾中有病理改变者14例(23.73﹪)，稍高于王慧萍等的研究结果，其原因可能与本组供体年龄偏大有关。刘宏等[6]报道肾组织学异常改变者占11.11﹪，其中IgA肾病3例，FSGS样改变2例，节段性新月体1例。表明遵循严格的供体纳入标准筛选出来的“健康供者”，其肾脏仍有一定比例的潜在病理改变。肾活检病理检查是诊断肾脏内科疾病的“金标准”，是否有必要将肾活检作为活体供者的筛选指标，尚待进一步讨论。Geocke 等[7]对供肾有病理改变者进行长达10年的随访，这些供体除与正常人群相比高血压的发病率稍高外，并未出现蛋白尿，无一例发展成临床肾病。Geocke 等认为肾活检对于供肾没有必要，也没有良好的实用价值。Mancilla 等[8]通过供肾零点活检研究，证实供肾病理改变与供肾前的临床资料有密切相关性，但并不代表供者发展成临床肾病的风险性增加。

供肾切取对供体肾功能的影响在术后早期最明显。国外学者报道：供肾切取后供体Scr水平上升约25﹪，Ccr或GFR也有相似水平的下降，但仍未超过正常值范围[9]。术后早期肾功能的变化为功能性而非器质性，留存肾的功能代偿可在术后1周内完成[10]，其血浆流量可增加32.5﹪。留存肾GFR值接近于原双肾GFR的75﹪[11]。但伴随代偿性的高灌注和高压力，留存肾在术后早期可出现蛋白尿，对于供肾病理改变与术后Scr异常、蛋白尿的发生和持续时间之间的关系，因本组病例不足，尚难作出结论。对于供肾病理改变与供体的远期存活及发展成临床肾病的关系尚需积累更多的长期随访资料来证实。

随着亲属活体供肾移植的不断发展，供体纳入标准有不断扩大的趋势。在严格供体纳入标准的前提下，通过供肾活检与临床相结合的方式，开展术中供肾活检，有利于获得移植肾的病理资料，有助于早期发现移植肾的变化，进行早期干预，提高移植肾的长期存活率。另一方面，可针对供者潜在的肾脏疾病进行针对性治疗，逆转导致肾病发展的高危因素，保障供体的长期安全性。

1 Kasiske BL,Ravenscraft M,Ramos EL,et al.The evaluation of living renal transplant donors: clinical praticeguidelines.Ad Hoc Clinical Pratice Guidelines Subcommittee of the Patient Care and Education Committee of the American Society of transplant Physiscians[J].J Am Soc Nephrol,1996,7(11):2288-2313.

2 EL-Agroudy AE,Sabry AA,Wafa EW,et al.Long-term follow-up of living kidney donors: a longitudinal study[J].BJU Int,2007,100(6):1351-1355.

3 Fehrman Ekhlom I,Elinder CG,Stenbeck M,et al.Kidney donors live longer[J].Transplantation,1997,64(7):976-978.

4 陈正,潘光辉,廖德怀,等.亲属活体肾移植供者的安全性分析[J].中华泌尿外科杂志,2008,29(5):318-321.

5 王慧萍,何强,陈江华,等.482例肾移植供肾病理分析[J].中华泌尿外科杂志,2003,23(3):157-159.

6 刘宏,李敛,余荣杰,等.供肾活检对亲体肾移植供体肾功能保护的价值评估[J].重庆医学,2008,37(8):789-790.

7 Goecke H,Ortiz AM,Troncoso P,et al.Influence of the kidney histology at the time of donation on long term kidney function in living kidney donors[J].Transplant Proc,2005,37(8):3351-3353.

8 Mancilla E,Avila-Casado C,Uribe-uribe N,et al.Time-zero renal biopsy in living kidney transplantation: a valuable opportunity to correlate predonation clinical data with histological abnormalities[J].Transplantation,2008,86(12):1684-1688.

9 Taseth T,Fauchald P,Skrede S,et al.Long-term blood pressure and renal function in kidney donors[J].Kidney Int,1986,29(5):1072-1076.

10 Anderson RG,Buschen AJ,Lloyd LK,et al.Short-term and Long-term changes in renal function after donor nephrectomy[J].J Urol,1991,145(1):11-13.

11 ossmann J,Wilhelm A,Kachel HG,et al.Long-term consequences of live kidney donation follow-up in 93﹪of living kidney donors in a single transplant center[J].Am J Transplant,2005,5(10):2417-2424.