腹腔镜下Roux-en-Y胃旁路术在非病态肥胖患者2型糖尿病治疗中的应用价值
2011-11-23黄致锟
黄致锟
台湾义大医院国际减重及糖尿病手术中心 国际微创手术训练中心 台湾减重支持教育协会，台湾高雄 824
·减重、糖尿病手术及综合治疗论坛论著·
腹腔镜下Roux-en-Y胃旁路术在非病态肥胖患者2型糖尿病治疗中的应用价值
黄致锟
台湾义大医院国际减重及糖尿病手术中心 国际微创手术训练中心 台湾减重支持教育协会，台湾高雄 824
目的探讨腹腔镜下Roux-en-Y胃旁路术(LRYGB)在非病态肥胖患者2型糖尿病治疗中的应用价值。方法以22例体重指数(BMI)介于25～35 kg/m2间的非病态肥胖2型糖尿病患者为研究对象，行LRYGB，观察手术前后BMI、空腹血糖和糖化血红蛋白的变化情况，分析与手术预后相关的因素。结果22例患者均成功接受LRYGB，并完成术后12个月的随访。2例(9.1%)患者术后出现并发症，其中1例早期出现胃空肠吻合口出血，1例因发生腹泻需要重建肠绕道长度。术后第12个月，14例(63.6%)患者达到糖尿病治愈，6例(27.3%)血糖得到控制，2例(9.1%)血糖得到改善。与血糖控制或改善组患者相比，糖尿病治愈组患者手术前的BMI较高(P=0.001)、年龄较轻(P=0.002)、糖尿病病程较短(P=0.001)。结论LRYGB可安全有效地治疗非病态肥胖2型糖尿病患者，此类患者早期行LRYGB干预可能效果更佳。
腹腔镜下Roux-en-Y胃旁路术；2型糖尿病；非病态肥胖
糖尿病是慢性进展性疾病，也是一种常见的内分泌疾病，根据世界卫生组织的统计，到2025年，全世界糖尿病患病人数将达到3.34亿[1]。2型糖尿病的内科治疗方法主要包括：饮食、运动和抗糖尿病药物治疗。然而不断有证据显示，外科手术可完全治愈2型糖尿病，特别是病态肥胖的2型糖尿病患者[2]。目前，包括腹腔镜下Roux-en-Y胃旁路术(laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass, LRYGB)在内的减重手术在缓解2型糖尿病方面的疗效已经得到证实[3-5]。但很少有证据证明LRYGB治疗较低体重指数(body mass index，BMI)的2型糖尿病患者的效果[6]。本研究评估了LRYGB在非病态肥胖患者2型糖尿病治疗中的应用价值，以期为今后的临床应用提供帮助。
对象和方法
对象2008年12月至2010年1月在台湾义大医院接受LRYGB的非病态肥胖2型糖尿病患者22例，其中，男2例，女20例，平均年龄(47.4±11.2)岁(28～63岁)；平均BMI(30.8±3.2)kg/m2(25.0～34.8 kg/m2)，其中10例(45.5%)25.0 kg/m2≤BMI﹤30.0 kg/m2，12例(54.5%)30.0 kg/m2≤BMI﹤35.0 kg/m2；平均患病时间为(6.57±6.34)年(1～20年)。2型糖尿病诊断参照美国糖尿病协会(American Diabetes Association，ADA)制订的标准或被内分泌专家或糖尿病专家认定有效[7]。入选标准：(1)年龄18～65岁；(2)25.0 kg/m2≤BMI﹤35.0 kg/m2；(3)糖化血红蛋白(glycosylated hemoglobin，HbAlc)≥7%。排除标准：(1)年龄﹤18岁或﹥65岁；(2)计划在2年内怀孕；(3)消化道炎性疾病患者；(4)恶性肿瘤患者；(5)未解决的精神疾病或者滥用药物者。22例患者中，16例(72.7%)有2型糖尿病家族史；15例(68.2%)术前服用口服降糖药，1例(4.5%)需要胰岛素治疗，3例(13.6%)同时使用胰岛素和口服降糖药，3例(13.6%)无原因中止服用药物；15例(68.2%)有多种合并症；14例(63.6%)有高脂血症，13例(59.1%)有高血压，10例(45.5%)有脂肪肝，2例(9.1%)有痛风性关节炎。本研究经台湾义大医院伦理委员会批准(EMRP-097-106)，所有患者在了解2型糖尿病现有治疗规程和术中、术后的风险、益处后签署了知情同意书。
术前准备所有患者术前必须接受专业的多学科医疗团队评估，包括：外科医师、内分泌医师、麻醉医师、营养师及其他与糖尿病并发症相关的内科疾病专家。除进行具体的糖尿病指标检查外，还要进行常规的术前检查和心理测量与辅导。
手术方法参照文献[8]的方法(图1)，其中小胃囊的容量只保留30 ml， 胆胰肢(bilio-pancreatic limb)与消化肢(alimentary limb)各绕道100 cm长度。
图 1 腹腔镜下Roux-en-Y胃旁路术手术图解Fig 1 Surgical method of laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass
数据收集
术前：(1)BMI；(2)合并症；(3)罹患糖尿病的具体细节，包括：疾病持续时间、家族史和药物使用情况；(4)空腹血糖(fasting blood glucose，FBG)；(5)HbAlc。
手术细节：手术时间、住院时间及至下次随访前的并发症。
术后：于术后1周，1、3、6、9、12个月进行随访，记录患者的FBG、HbAlc、BMI和药物使用情况。
疗效判定参照ADA制定的标准：(1)治愈：患者没有服用抗糖尿病药物，FBG <5.55 mmol/L(100 mg/dl)，HbAlc<6%；(2)血糖得到控制：没有服用抗糖尿病药物且HbAlc≤7%；(3)改善：FBG降低幅度大于1.39 mmol/L(25 mg/dl)，HbAlc降低幅度大于1%；(4)失败：血糖指数没有明显改善或者加重，患者使用的抗糖尿病药物剂量增加[9]。
统计学处理采用SPSS 15.0统计软件，计量资料以均数±标准差表示，计数资料以百分率表示；计量资料组内不同时间的比较采用配对t检验，组间比较采用独立样本t检验；计数资料组间比较采用Fisher’s 确切检验；P<0.05为差异有统计学意义。
结 果
手术情况所有患者均成功接受LRYGB，平均手术时间(72.8±18.2)min(45～134min)，平均住院时间(2.41±0.73)d(2～4d)。22例患者中，无1例死亡。2例(9.1%)出现并发症，其中1例早期发生胃肠吻合口出血，以胃镜成功治愈；1例出现频繁稀便，行二次腹腔镜手术重建肠绕道长度予以纠正。
BMI、FBG和HbAlc的变化情况所有患者均完成术后12个月的随访，术后6、9、12个月的BMI(P均<0.001)、FBG(P均=0.001)和HbAlc水平(P均<0.001)均较术前明显降低(表1)。
预后及相关因素分析22例患者中，有7例(31.8%)在术后1个月内FBG恢复正常，14例(63.6%)术后6个月内HbAlc恢复正常。术后第12个月，14例(63.6%)患者的2型糖尿病治愈，6例(27.3%)患者的血糖得到控制，2例(9.1%)患者的血糖得到改善。20例(90.9%)患者不再需要服用药物；2例(9.1%)仍需口服降糖药物， 这两例患者术前均需口服降糖药和胰岛素并用。与血糖控制或改善组患者相比，糖尿病治愈组患者手术前的BMI较高(P=0.001)、年龄较轻(P=0.002)、糖尿病病程较短(P=0.001)(表2)。
讨 论
糖尿病是由于胰岛素分泌或(和)作用缺陷导致的以高血糖为特征的一组慢性进展性代谢性疾病[10]。在糖尿病的临床类型中，2型糖尿病是最普遍的一种。2型糖尿病内科治疗的主要目的是控制血糖以降低并发症，而外科手术则有望使血糖达到永久正常[11]。 Buchwald等[5]总结了3188例病态肥胖患者的手术效果，结果显示：95.1%的患者在行胆胰旷置术后，80.3%的患者在行LRYGB后，56.7%的患者在行腹腔镜下可调节胃束带术后糖尿病得到缓解。目前的研究则开始集中对在1991年美国国立卫生研究院指南(BMI<35 kg/m2) 范围之外患者进行手术的作用[12]。
表 1 BMI、FBG和HbAlc的变化情况
BMI:体重指数；FBG：空腹血糖；HbAlc：糖化血红蛋白；与术前比较，aP<0.001,bP=0.001
BMI: body mass index；FBG：fasting blood glucose；HbAlc：glycosylated hemoglobin；aP<0.001，bP=0.001 compared with pre-operative levels
表 2 预后相关因素分析
TC:总胆固醇;TG:三酰甘油；HDL-C：高密度脂蛋白胆固醇；LDL-C：低密度脂蛋白胆固醇
TC：total cholesterol;TG：triglyceride；HDL-C：high density lipoprotein cholesterol；LDL-C：low density lipoprotein cholesterol
自从1955年Friedman等[13]首次报道胃次全切除可改善糖尿病后，已有大量研究证实手术对糖尿病的治疗效果[13-18]。尽管术后糖尿病得到治愈的确切机制尚不十分清楚，但是以已了解机制为基础的各项创新性手术，如：十二指肠空肠旁路术、袖状胃切除合并回肠间置术已试用于临床[19-22]。已提出的机制包括：手术后造成饮食摄取减少、体重下降、脂肪组织减少；十二指肠隔绝与绕道，肠胃改道引起的肠胃激素水平变化；吸收不良。因此，本研究选择术式的标准是可以影响并改善上述机制，如胃或胆胰旁路手术。目前LRYGB治疗病态肥胖患者2型糖尿病的效果已经得到肯定[23]，笔者所在的团队也已采用LRYGB治疗了500多例患者，无1例死亡发生，且近来研究也证实该术式极具可行性[16,24-25]，故本研究选择采用LRYGB治疗非病态肥胖2型糖尿病患者，结果显示：所有患者均成功接受了手术，无1例患者死亡，仅2例(9.1%)患者出现并发症，与Lee等[26](6.2%的患者出现较小的并发症，2.2%的患者出现较大的并发症)和 Fried 等[27](并发症发生率为10.3%)的研究结果类似。虽然这些并发症都容易处理并有因可循，但笔者建议在患者选择过程中应谨慎考虑与评估2型糖尿病本身的并发症。
有研究认为，在病态肥胖患者减重手术后由于胰岛素耐性改变，FBG在数天内会恢复正常[28]。本研究显示，患者术后FBG虽然有所改善，但并未马上恢复到正常，FBG和HbAlc水平随着时间推移逐渐减低，2例患者在术后1周、7例在术后1个月、14例在术后6个月恢复正常。此外本研究还发现，那些在术后6个月仍未能治愈的患者在术后12个月同样没有治愈，且此类患者在术后6个月体重就接近稳定，提示胰岛素抵抗消失后，胰岛功能在某些患者并未完全改善，推测这些患者除了胰岛素抵抗之外，可能还存在胰岛素缺乏。
Lee等[26]研究显示，76.5% BMI<35 kg/m2的患者在术后1年可达到2型糖尿病治疗的ADA目标。Hall等[29]报道68.4%的患者在LRYGB术后停止使用所有治疗糖尿病的药物。本研究22例患者中，术后只有2例还在使用低剂量口服降糖药，没有患者使用胰岛素，治愈率和血糖控制率达到90.9%。
对预后及相关因素的分析发现，手术前BMI较低、年龄较大、糖尿病持续时间较长的患者在术后12个月治愈的可能性较小，与Hall等[29]研究结果类似，提示对较肥胖的糖尿病患者，应尽早进行手术干预，但对体重较轻的患者，尚需更多资料来证明手术是否有效。
综上，本研究结果显示，对BMI介于25～35 kg/m2之间的患者实施LRYGB是安全可行的，且早期并发症发生率较低。年龄、BMI和2型糖尿病的持续时间与预后有关，BMI较高的患者早期行LRYGB干预可能效果更佳。
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E-Da Hospital, Taiwan Obesity Support Association, Kaohsiung County, Taiwan 824, China
