内镜下激光凝固胎盘血管交通支术在双胎输血综合征治疗中的应用

高 缨，裘雅芬，夏 奇，刘桂菊，俞 波，叶纯华，马天宇，赵文斌，阮爱娟，禇红女

杭州师范大学附属医院妇产科，杭州310015

·短篇论著·

内镜下激光凝固胎盘血管交通支术在双胎输血综合征治疗中的应用

高 缨，裘雅芬，夏 奇，刘桂菊，俞 波，叶纯华，马天宇，赵文斌，阮爱娟，禇红女

杭州师范大学附属医院妇产科，杭州310015

双胎输血综合征；激光凝固胎盘血管交通支术；治疗

双胎输血综合征(twin-twin transfusion syndrome，TTTS)是双羊膜囊单绒毛膜单卵双胎的严重并发症，在单绒毛膜双胎中发生率为15%[1]，若不经治疗，围生儿病死率高达80%～100%。本研究评估了内镜下激光凝固胎盘血管交通支术(fetoscopic laserocclusion of chorioangiopagous vessels，FLOC)在8例TTTS治疗中的应用情况，以期为今后的临床治疗提供帮助。

对象和方法

对象2007年1月至2009年6月在杭州师范大学附属医院妇产科就诊的TTTS孕妇8例，年龄28～36岁，停经20～29周；TTTSⅠ期1例，TTTSⅡ期1例，TTTS Ⅲ期3例，TTTS Ⅳ期3例。8例B超均提示羊水有过多或过少，最多1例羊水最大暗区15.4 cm，6例B超提示收缩期峰值血流速度与舒张末期血流速度比值(S/D)增高，1例最高达9.0。

诊断标准TTTS的诊断标准包括:(1)孕期超声诊断标准：单绒毛膜双胎妊娠；同时出现羊水过少与羊水过多；供血儿膀胱充盈差或不充盈，受血儿持续大膀胱。(2)新生儿诊断标准:双胎间体重差≥20%，双胎间血红蛋白差≥50 g/L，同时体重轻的新生儿伴有贫血。(3)胎盘检查见供血儿的胎盘苍白、萎缩；受血儿的胎盘充血肥大；肉眼或通过胎盘血管灌注牛奶检查胎盘以明确存在胎盘血管吻合[2-3]。

手术方法于宫底部皮肤局麻，在B超定位下，套管穿刺进入受血胎羊膜腔内，见羊水外流后，置入输尿管肾镜，操作孔内插入钬激光传导光纤，寻找胎盘底近羊膜的交通血管支，用激光烧灼数根血管，闭锁血管，术毕缓慢放出部分羊水至羊水暗区为6～7 cm，拔除穿刺管。

结 果

8例患者手术过程均顺利，术后B超监测羊水及S/D值均明显下降。1例术后43 d，孕29周时因胎膜早破住院，1周后分娩两男婴，其中一胎1300 g为受血胎，放弃治疗，半小时后死亡；另一胎980 g，APGAR评分为8～10分。1例术后63 d，孕29+2周时一胎死亡，以肝素治疗至孕33+5周，行剖宫产，分娩一男活婴，1500 g， APGAR评分10分。1例术后67 d，孕33+3周时一胎死亡，行剖宫产，分娩一男活婴，2100 g， APGAR评分10分。1例术后94 d，孕34+2周因胎膜早破行剖宫产，分娩两男活婴，分别为2400、2510 g，APGAR评分均为10分。以上4例患者分娩存活儿5例，出生后1年随访均无异常，智力与同龄儿相当。另有4例患者为孕20～29周，分别诊断为TTTSⅡ～Ⅳ期，手术均成功完成，分别烧灼胎盘交通血管5～8根。术后观察孕妇生命体征平稳，无阴道流血流液，硫酸镁静滴、硫酸舒喘灵口服以抑制宫缩，静滴抗生素预防感染。但均于术后3 d～8周后出现胎膜早破而放弃胎儿。

讨 论

TTTS是指双胎妊娠(或多胎妊娠)时，胎儿在子宫内通过胎盘血管双方血液相互交换，只发生于单绒毛膜双胎妊娠。这种输血在孕期相当常见，双方血量交换保持平衡。但当两个胎儿之间血液交换失去平衡，某一胎儿血液源源不断地输向另一胎儿而又得不到对方补偿时，便会出现一系列临床表现。胎盘间存在血管吻合支是发生TTTS的基础。所有胎盘均存在动脉-动脉(A-A)、静脉-静脉(V-V)及动脉-静脉(A-V)交通支。但在TTTS胎盘，献血儿至受血儿的A-V数目远较相反方向的A-V为多。所以，献血儿心脏泵血除要满足自身需要外，还要担负向受血儿输血，因此负担加重，贫血，表现为生长受限，羊水生成减少，有时因羊水过少其中一胎儿被羊膜囊包裹，固定悬挂在宫腔一侧，故TTTS又称贴附儿综合征。献血儿由于自身血供严重不足，极易造成心、脑损害，病情往往较受血儿重，容易胎死宫内。受血儿则相反，体内血量和液体负荷过重，代偿性尿量生成增加，因此受血儿常能见到膀胱充盈。胎儿体液增多可出现羊水过多，皮肤肿胀，腹水，甚至心力衰竭。TTTS发病时间多在孕15～25周，平均为孕21周[4]，严重TTTS可出现一胎或双胎胎死宫内，或由于羊水过多引起胎膜早破、早产，如不治疗，患者围产儿死亡率极高。本组8例TTTS孕妇中，最早发现为孕20周，最迟为孕29周，受血胎均表现为羊水过多，S/D比值增大。

TTTS的处理方法有：(1)口服药物以减少羊水量，改善受血胎儿心功能，但治疗效果差。(2)侵入性治疗有羊水减量、羊膜中隔穿孔、脐带结扎和FLOC。羊水减量是有效的方法之一，但羊膜腔多次穿刺不能从根本上改变双胎间的输血问题，胎盘吻合血管的阻断才是治本的关键。胎儿镜是近年来发展迅速的一项新技术，胎儿镜手术避免了开放性手术对母亲及胎儿的重大损害，且降低了胎儿早产、死产的发生率。FLOC直接阻断胎儿间的交流血管属于对因治疗，一般只需要1次，手术时机一般选择在孕16～26周。本组8例手术选择在孕20～29周进行，手术过程均顺利，术后B超监测羊水暗区及S/D值均明显下降，说明手术效果明显。

虽然我院暂时无胎儿镜，但由于第1例发现时胎儿已经出现严重的状况，受血胎水肿，心包、腹腔积液，供血胎羊水极少，随时面临死亡的危险，临床诊断为Ⅳ期。孕妇及其家人强烈要求手术治疗，故利用输尿管镜代替胎儿镜实施手术，配合钬激光烧灼胎盘交通支血管，取得很好的效果，此后几例患者采取同样手术，效果明显。输尿管镜的直径仅2 mm多，穿刺子宫只要避开血管，基本没有什么危害，而且不会造成羊水外漏。钬激光是一种高能脉冲固体激光，波长为2100 nm，恰位于水的吸收范围，决定了其为非选择性组织吸收激光。同时钬激光通过光纤传输，其组织穿透深度<0.5 mm，可大大减少对组织的损伤。

本组8例患者中，4例分娩存活儿5例，出生后1年随访均无异常，智力与同龄儿相当。另有4例为孕20～29周，分别诊断为双胎输血综合征Ⅱ～Ⅳ期，手术均成功完成，分别烧灼胎盘交通血管5～8根，但术后3 d～8周后却出现胎膜早破而放弃胎儿，推测其原因可能为穿刺孔未闭或交通支血管烧灼不够，以致羊水又快速增长导致胎膜早破。由于过粗的血管手术中往往不敢贸然烧灼，因为一旦出血后果将非常严重，故一般选择较细的血管进行手术。如何成功烧灼所有的交通支血管将是未来需要重点探索的方向。

[1] Duncombe GJ, Dickinson JE, Evans SF. Perinatal characteristics and outcomes of pregnancies complicated by twin-twin transfusion syndrome [J].Obstet Gynecol, 2003, 101(6):1190-1196.

[2] Seng YC, Rajadurai VS. Twin-twin transfusion syndrome:a five year review[J].Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed, 2000, 83(3):F168-F170.

[3] Quintero RA, Dickinson JE, Morales WJ, et al.Stage-base treatment of twin-twin transfusion syndrome[J].Am J Obstet Gynecol, 2003, 188(5):1333-1340.

[4] Dickinson JE, Evans SF.Obstetric and perinatal outcomes from the Australian and New Zealand twin-twin transfusion syndrome registry[J].Am J Obstet Gynecol 2000, 182(3):706-712.

禇红女 电话：0571-88303561，电子邮件：chuhongnv@hotmail.com

R714.560.5

A

1000-503X(2011)03-0348-02

10.3881/j.issn.1000-503X.2011.03.028

浙江省医药卫生科学研究基金计划(2008A13)

2010-08-25)

中国医学科学杂志(英文版)简介

性质

•卫生部主管，中国医学科学院 北京协和医学院主办

•国内外公开发行的高级综合性医学学术性期刊

•国内统一刊号：CN 11-2752/R；国际标准刊号：ISSN 1001-9294

历史

•1986年创刊，原名为Proceedings of the Chinese Aca- demy of Medical Sciences and the Peking Union Medical College(《中国医学科学院 中国协和医科大学学报》)

•1991年起更名为“Chinese Medical Sciences Journal”(《中国医学科学杂志》)

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(中国科学技术信息研究所)

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N-(6-氨乙基)-5-氯-1-萘磺酰胺在体外对人脂肪

间充质干细胞转分化为内皮细胞的影响

(第306页)

hADSC: 人脂肪间充质干细胞；W7：N-(6-氨乙基)-5-氯-1-萘磺酰胺hADSC: human adipose-derived mesenchymal stem cells；W7：N-(6-aminohexyl)-5-chloro-1-naphthalenesulfonamideA.原代培养的hADSC；B.加入无血清空白分化基0 d；C.空白对照组8 d；D.10μmol/L W7组8 d；E. 20 μmol/L W7组8 d；F. 30 μmol/L W7组8 dA.primary culture of hADSC; B. hADSC cultured in control group’s medium first day; C. hADSC cultured in control group’s medium after 8 days; D. hADSC cultured in 10 μmol/L W7 group’s medium after 8 days;E.hADSC cultured in 20 μmol/L W7 group’s medium after 8 days; F. hADSC cultured in 30 μmol/L W7 group’s medium after 8 days

A. 空白对照组0 d；B.空白对照组8 d；C.空白对照组15 d；D：W7-30 μmol/L组8 d，E.W7-20 μmol/L组8 d；F.W7-10 μmol/L组8 dA. hADSC cultured in negative control group’s medium first day; B. hADSC cultured in negative control group’s medium after 8 days;C. hADSCs cultured in negative control group’s medium after 15 days; D. hADSCs cultured in W7-30 μmol/L group’s medium after 8 days; E. hADSCs cultured in W7-20 μmol/L group’s medium after 8 days; F. hADSC cultured in W7-10 μmol/L group’s medium after 8 days

N-(6-氨乙基)-5-氯-1-萘磺酰胺在体外对人脂肪间充质干细胞转分化为内皮细胞的影响

(第306页)

A. 空白对照组;B. W7-30 μmol/L组;C. W7-20 μmol/L组;D. W7-10 μmol/L组A.control group;B.W7-30 μmol/L group;C. W7-20 μmol/L group;D.W7-10 μmol/L group

灵芝制剂治疗猴获得性免疫缺陷综合征的疗效观察

(第318页)

A.治疗组猴#374腋窝淋巴结的淋巴滤泡、生发中心、套层和副皮质呈常态性生长和免疫重建(HE,×100);B.淋巴组织生发中心经Ki-67免疫组织化学染色新生细胞呈阳性(×200);C.对照组猴#361腋窝淋巴结淋巴组织耗竭和纤维化(HE,×100);D. 正常猴#464淋巴结NK细胞CD56免疫组织化学染色(×200)；E.治疗组猴#381淋巴结NK细胞CD56免疫组织化学染色(×200)；F.正常猴#464淋巴结树突状细胞CD35免疫组织化学染色(×400)；G.治疗组猴#381淋巴结树突状细胞CD35免疫组织化学染色(×400)A.in the treatment group, the follicle, germinal center,mantle layer, and paracortex in the auxillary lymph node of monkey #374 were rehabilitated and reconstructed (HE, ×100); B. Ki-67 immunohistochemical staining for new lymphocytes (×200); C. in the monkey #361 from the control group, depletion of lymphoid tissue and fibrosis was observed in the auxillary lymph node (HE,×100); D. in monkey #464 from the normal control group, CD56 immunohistochemical staining showed some NK cells in lymphoid tissue (×200);E.in monkey #381 from the treatment group, CD56 immunohistochemical staining showed many NK cells in lymphoid tissue (×200);F. in monkey #464 from the normal control group, CD35 immunohistochemical staining showed some dendritic cells in lymphoid tissue (×400); G. in monkey #381 from the treatment group, CD35 immunohistochemical staining showed many dendritic cells in lymphoid tissue (×400)

灵芝制剂治疗猴获得性免疫缺陷综合征的疗效观察

(第318页)

A.治疗组猴#381脾小体中等大，生发中心细胞排列紧密，套层薄；B.对照组猴#361脾小体高度萎缩，生发中心消失，中央动脉纤维化A. monkey #381 from the treatment group has enlarged splenic nodules, with large germinal center and a thin mantle; B. monkey #361 from the control group has severe atrophy of splenic nodules and fibrosis of central arteries

A.治疗组猴#374胸腺组织增生，皮质增厚，向周围脂肪组织侵入性生长(HE,×100)；B.Ki-67免疫组织化学染色新生细胞呈阳性(×200)A.monkey #374 from the treatment group has proliferated thymus, which invasively grows into fatty tissue (HE，×100); B. Ki-67 immunohistochemical stain for proliferative thymus (×200)

A.治疗组猴#374丘脑室旁核神经细胞和神经胶质细胞(HE，×200)；B.治疗组猴#374神经细胞经Tunel免疫组织化学染色阴性(×400)；C.对照组猴#361丘脑室旁核，一些神经细胞固缩，染色质溶解和核消失(HE，×200)；D.对照组猴#361神经细胞Tunel免疫组织化学染色阳性(×400)A.paraventricular nucleus, thalamus neurons, and neuroglia of monkey #374 from the treatment group (HE,×200);B. in monkey #374 from the treatment group, the Tunel immunohistochemical staining for neurons showed negative result (×400); C. in the paraventricular nucleus of thalamus of monkey #361 from the control group, some neurons revealed pyknosis, chromatolysis, and loss of nucleus (HE,×200); D. in monkey #361 from the control group, Tunel immunohistochemical staining for neurons showed positive results (×400)

灵芝制剂治疗猴获得性免疫缺陷综合征的疗效观察

(第318页)

A.对照组猴#361海马回神经细胞减少(HE,×200)；B.治疗组猴#374海马回神经细胞增生(HE,×200)；C. 治疗组猴#374增生的神经细胞Ki-67免疫组织化学染色呈阳性(×200)；D. 治疗组猴#374增生的神经细胞尼氏体染色阳性(甲苯胺蓝染色，×400) A.neurons decreased in the hippocampus gyrus of monkey #361 from the control group (HE,×200); B.neurons proliferated in the hippocampus gyrus of monkey #374 from the treatment group (HE,×200); C. in monkey #374 from the treatment group, Ki-67 immunohistochemical staining for hippocampus neurons showed positive results (×200); D. Nissl’s body was stained with toluidine blue in monkey #374 (×400)

A.细胞固缩，尼氏体和核膜消失，染色质凝结靠近核膜；B.核仁和核仁小体消失，胞质和染色质成网状，核周空隙；C.核仁小体消失；D.胞膜断裂，胞质形成网状，胞核消失A. neuron revealed pyknosis, loss of Nissl’s body, nuclear membrane and nucleole, and condensation of chromatin shifted to nuclear membrane; B.nucleole and entosthoblast disappeared, cytoplasma and chromatin formed a reticulated structure, with gap existed around the nucleus; C. entosthoblast disappeared; D. cell membrane disrupted, cytoplasm formed a reticulated structure, and nucleus disappeared

A.治疗组猴#374腺垂体嗜酸性细胞着紫红色明显；B.对照组猴#361腺垂体嗜酸性细胞萎缩A.in the adenohypophysis of monkey #374 from the treatment group,acidophilic cells were remarkably stained by Peacse stain; B.in the adenohypophysis of monkey #361 from the control group, atrophy of acidophils was stained by Peacse stain

灵芝制剂治疗猴获得性免疫缺陷综合征的疗效观察

(第318页)

A.治疗组猴#381松果体细胞含胞质较多，核仁明显；B.对照组猴#361松果体细胞固缩，核染色质靠边，胞质减少，核仁消失、泡间结缔组织增加 A.in monkey #381 from the treatment group, pinealocytes contained much plasma and a clear nucleole；B. in monkey #361 from the control group, some pinealocytes showed degenerative change with chromatin shifting to nuclear membrane without nucleolus

A.治疗组猴#374甲状腺腺泡大小相等，胶体着红色；B.对照组猴#361甲状腺腺泡大小形态不一，大多数腺泡胶体空缺A.in monkey #374 from the treatment group, the follicles had equal size and the colloid was stained to be pink；B.in monkey #361 from the control group, the follicles had various sizes, and most follicles were empty

灵芝制剂治疗猴获得性免疫缺陷综合征的疗效观察

(第318页)

A.治疗组猴#374肾上腺髓质和皮质层细胞清晰，带状层含丰富的类脂体；B.对照组猴#361肾上腺皮质增厚，球状层萎缩，带状层细胞含蛋白质胞浆，网层增大，髓质嗜铬细胞胞浆减少A.in monkey #374 from the treatment group, the adrenal cortex and medulla well developed, with rich lipid droplets in the zona fasciculata; B. in monkey #361 from the control group, zona glomerulosa became atrophic, cells in zona fasciculata contained more proteinous plasma, the zona reticularis was enlarged, and the chromaffin cells in medulla decreased