无创正压机械通气在治疗急性胰腺炎所致急性呼吸窘迫综合征中的应用

张栋 郎韧 金中奎 赵昕 潘飞 王明锋 贺强 陈大志

·论著·

无创正压机械通气在治疗急性胰腺炎所致急性呼吸窘迫综合征中的应用

张栋 郎韧 金中奎 赵昕 潘飞 王明锋 贺强 陈大志

目的探讨无创正压机械通气(NPPV)治疗急性胰腺炎并发急性呼吸窘迫综合征(ARDS)的临床价值。方法回顾性分析2007年1月至2010年5月收治的27例急性胰腺炎并发ARDS患者行NPPV治疗的病例资料，对比治疗前后患者心率、呼吸频率、动脉血氧分压(PaO2)、氧合指数(OI)及动脉血二氧化碳分压(PaCO2)的变化情况。结果27例患者中，25例(92.6%)经NPPV治疗后，心率、呼吸频率从上机前的(118.4±13.4)次/min、(32.1±1.7)次/min降低到上机后48 h的(81.9±8.5)次/min、(19.9±2.1)次/min，PaO2、OI及PaCO2从上机前的(74.1±5.0)mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)、(148.2±10.0)mmHg、(28.7±1.6)mmHg增加到上机后48 h的(110.4±20.8)mmHg、(204.5±71.1)mmHg、(38.4±3.6)mmHg，最终顺利脱机并过渡为文丘里面罩给氧；2例(7.4%)患者呼吸情况恶化，最终改为经口气管插管接有创呼吸机辅助呼吸。结论急性胰腺炎并发ARDS患者使用NPPV治疗的疗效满意。NPPV操作相对简单，容易学习和掌握，并发症少，值得在临床上推广应用。

胰腺炎； 呼吸窘迫综合征，成人； 回顾性研究； 无创正压机械通气

急性胰腺炎(AP)可以引发全身炎症反应综合征(SIRS)[1]，严重者可出现多器官功能不全综合征(MODS)[2]。AP患者早期以合并急性肺损伤(acute lung injury，ALI)最为常见，临床表现从较轻的低氧血症到急性呼吸窘迫综合征(acute respiratory distress syndrome，ARDS)。有学者指出，AP患者约有1/3伴发ALI，1周内病死的AP患者约有60%伴有ALI甚至ARDS[3]。本研究回顾性分析采用无创正压机械通气(noninvasive positive-pressure ventila-tion, NPPV)治疗的27例AP并发ARDS患者资料，探讨NPPV对AP并发ARDS的临床治疗价值。

材料与方法

一、一般资料

2007年1月至2010年5月，我中心共收治27例AP并发ARDS而使用NPPV患者，其中男19例(70.4%)，女8例(29.6%)，年龄22～76岁，平均(48±15)岁。AP诊断符合中华医学会消化病学分会胰腺疾病学组2003年制定的《中国急性胰腺炎诊治指南(草案)》标准[4]；ARDS诊断符合欧美ARDS联席会1994年制定的标准[5]。AP病因：高脂性胰腺炎18例(66.7%)，胆源性胰腺炎7例(25.9%)，酒精性胰腺炎2例(7.4%)。

二、治疗方法

1．基本治疗及监测：根据《中国急性胰腺炎诊治指南(草案)》[5]，采取控制性液体复苏、胰腺休息(禁食水、胃肠减压、抑制胰腺外分泌和胰酶抑制剂的应用)、抑制胃酸分泌、选择可透过血胰屏障的抗生素防治感染、应用血管活性药物、抗凝及改善微循环等治疗。对于存在胆道梗阻的胆源性胰腺炎，入院48 h证实梗阻未解除的患者采取ERCP检查及治疗，解除胆道梗阻，并行鼻-胆引流术(ENBD)。对于存在肾功能不全且进行性加重的患者采取持续性肾脏替代治疗。

监测指标包括生命体征，腹部症状、体征，血淀粉酶，白细胞总数及中性粒细胞比例，血细胞比容，尿量及尿比重，血钙，血糖，肝、肾功能，动态监测动脉血气分析及肺部X线摄片等。

2．NPPV治疗：经上述措施积极治疗后氧合指数(oxygenation index，OI)<200 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，达到ARDS诊断标准的患者，选用TAEMA公司的“DEITA”双水平无创呼吸机治疗。患者取半卧位，用三头带将与其脸型相适应的口鼻面罩扣于其口鼻区并妥善固定。局部加垫硅胶敷料以堵塞胃肠减压管周围空隙防止漏气。呼吸机采用双水平气道正压(Bi-level positive airway pressure，BiPAP)模式，后备呼吸频率(respiratory rate，RR)12次/min，吸入氧浓度(FiO2)为50%。呼气正压(expiatory positive airway pressure，EPAP)根据患者体型及呼吸状况初始设定为4～6 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)，吸气正压(inspiratory positive airway pressure，IPAP)设定为8～12 cmH2O，根据患者氧合情况及人机配合情况调整呼吸机参数，EPAP最高为10 cmH2O，IPAP最高为18 cmH2O。NPPV治疗期间随时监测患者呼吸情况，包括动脉血气分析、肺部影像学检查等。如经过治疗，患者OI能够维持并逐渐好转，可下调呼吸机参数至较低水平；如OI仍维持稳定，则可间断脱机并给予文丘里面罩给氧；观察24～48 h患者OI仍能维持，则可完全脱机；如给予NPPV治疗且上调呼吸机参数后OI仍<130 mmHg，则果断采取经口气管插管并给予有创呼吸机辅助呼吸，直到情况稳定。

三、统计学处理

应用SPSS16.0软件，采用配对t检验。P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

27例患者经过NPPV支持治疗， 25例(92.6%)呼吸情况逐渐改善，最终顺利脱机并过渡为文丘里面罩给氧，平均NPPV使用时间为(95±20)h；2例(7.4%)患者呼吸情况恶化，最终改为经口气管插管有创呼吸机辅助呼吸，气管插管前使用NPPV时间分别为16 h和20 h。入院时FiO2为21%；上机前后FiO2为50%。入院时、NPPV上机前及上机24、48 h及撤机后患者心率(HR)、呼吸频率(RR)、动脉血氧分压(PaO2)、OI及动脉血二氧化碳分压(PaCO2)的变化见表1。使用NPPV治疗后，患者心率及呼吸频率逐渐下降，OI逐渐增加(P<0.01)。

讨 论

AP合并ALI甚至ARDS的发病机制是多途径、多介质参与的过程。AP早期，由于有效循环血量不足，肺灌注不充分，导致肺内微血栓形成，肺泡表面活性物质——二棕榈酰卵磷脂合成减少，肺脏顺应性降低；SIRS状态下毛细血管渗漏，加之液体复苏过程中大量液体积存于肺间质中，常致肺水肿迅速发生；AP患者肠麻痹往往不能避免，加之腹膜后组织水肿使腹胀更重，膈肌活动受限，影响肺扩张，肺通气/血流比值(V/Q)失调。这些改变导致严重的低氧血症。因此，在AP的治疗过程中必须使用有效的手段避免或纠正将要发生或已经存在的低氧血症，改善组织缺血缺氧的状态至关重要。

表1 27例患者NPPV治疗前后呼吸、循环参数对比

注：与NPPV上机前比较，aP<0.01

AP患者自入院开始，即应严密监测其呼吸、循环情况。首先通过提高吸入氧浓度的方法以提升患者PaO2，改善组织氧供。大部分ALI患者可以渡过全身炎症反应期，肺部情况逐渐好转，不必使用机械通气治疗。但部分患者通过上述方法并不能维持OI，并出现憋气，心率增快，呼吸频率增加，PaO2进行性下降，双肺出现斑片影等症状。若OI<200 mmHg，达到ARDS诊断标准，即应积极果断给予NPPV治疗。NPPV参数设置的目标是使患者PaO2维持于80 mmHg以上(OI>160 mmHg)，无憋气主诉且能良好耐受NPPV。在NPPV治疗期间，若患者PaO2能够维持在80 mmHg以上，可下调EPAP及IPAP；若在较低参数(EPAP 4 cmH2O，IPAP 8 cmH2O)时患者氧合稳定，则可白天使用文丘里面罩给氧，夜间睡眠时使用NPPV支持(患者睡眠时NPPV耐受性较好)；若文丘里面罩给氧状况下PaO2仍能维持在80 cmH2O以上，且患者无憋气及呼吸频率增加等情况，可考虑完全脱机。若在NPPV治疗中患者经上调呼吸机参数达到前述较高水平时仍OI<130 mmHg，且伴有憋气及呼吸频率增加等症状，要果断放弃NPPV，及时使用气管插管接有创呼吸机辅助呼吸以改善患者低氧血症。

我中心2002年至2006年收治AP并发ARDS患者24例，由于当时NPPV尚未推广，最终使用有创机械通气患者19例(79.2%)，并因此转入重症监护病房。2007年1月至2010年5月，我中心收治AP并发ARDS患者30例，3例直接使用有创机械通气。27例使用NPPV治疗，后有2例经NPPV治疗无效改用有创机械通气。表明绝大多数患者可通过NPPV治疗渡过SIRS高峰期，从而降低有创机械通气使用率，节约了医疗资源，减少了患者的痛苦。NPPV的操作和设置相对简单，容易学习和掌握，并发症相对较少，在临床上较易于推广使用。

使用NPPV时常见的并发症是腹胀，加之AP本身引起明显腹胀，有些患者因此而拒绝使用NPPV。为此，可嘱患者尽可能避免张口呼吸，并连接胃肠减压，将误入胃内的气体及时抽出。在调节呼吸机参数方面，应尽可能使用能使患者维持理想氧合的较低参数，一方面可以避免腹胀发生，另一方面可以减少患者使用NPPV的主观不适感受以期更好地配合治疗。

由于面罩与患者面部尚无法做到完全密接，胃肠减压管和鼻空肠营养管等管路加重了气体的漏出，该部分漏出气体为非允许漏气(unintentional leak)，会影响治疗效果。虽然目前市面上常见的无创呼吸机均有漏气补偿系统，但在临床使用中亦应尽可能避免非允许漏气的出现以提高治疗效果。通常可采取的方法为：尽可能选用与患者面型相适应的面罩；佩戴时应耐心、细致，调整佩戴位置直至患者舒适且基本不漏气；在外接管路走行处加垫硅胶敷料或纱布填堵存在的空隙等。此外，NPPV使用过程中需要患者的配合，一般情况下，患者经过短时间调整多能良好配合。

[1] Chan YC,Leung PS.Acute pancreatitis:animal models and recent advances in basic research.Pancreas,2007,34:1-14.

[2] DiMagno MJ,DiMagno EP.New advances in acute pancreatitis.Curr Opin Gastroenterol,2007,23:494-501.

[3] Surbatovic M,Jovanovic K,Radakovic S,et al.Pathophysiological aspects of severe acute pancreatitis-associated lung injury.Srp Arh Celok Lek,2005,133:76-81.

[4] 中华医学会消化病学分会胰腺疾病学组.中国急性胰腺炎诊治指南(草案).胰腺病学,2004,4:35-38.

[5] Bernard GR,Artigas A,Brigham KI,et al.The American-European consensus on ARDS definition,mechanisms,relevant outcome and clinical trial coordination.Am J Respir Grit Care Med,1994,149:818.

2010-08-31)

(本文编辑：屠振兴)

Applicationofnoninvasivepositive-pressureventilationinthetreatmentofacuterespiratorydistresssyndromecausedbyacutepancreatitis

ZHANGDong,LANGRen,JINZhong-kui,ZHAOXin,PANFei,WANGMing-feng,HEQiang,CHENDa-zhi.

DepartmentofHepatobiliary-Pancreas-Spleen,BeijingChaoyangHospital,CapitalMedicalUniversity,Beijing100020,China

CHENDa-zhi,Email:chendazhi@medmail.com.cn

ObjectiveTo evaluate the clinical value of noninvasive positive-pressure ventilation (NPPV) treatment in acute respiratory distress syndrome caused by acute pancreatitis.MethodsA retrospective study of 27 cases, with acute respiratory distress syndrome (ARDS) caused by acute pancreatitis, who were admitted to our department from Jan 2007 to May 2010 and treated with NPPV, was performed. The changes of heart rate, respiratory rate, PaO2, oxygenation index (OI) and PaCO2before and after treatment were compared.ResultsThe heart rate, respiratory rate of 25(92.6%) patients decreased from (118.4±13.4)/min, (32.1±1.7)/min to (81.9±8.5)/min, (19.9±2.1)/min; PaO2, OI and PaCO2increased from (74.1±5.0)mmHg, (148.2±10.0)mmHg, (28.7±1.6)mmHg to (110.4±20.8)mmHg, (204.5±71.1)mmHg, (38.4±3.6)mmHg 48 h after NPPV, respectively, and they recovered and were transited to oxygen supply by Venturi mask. 2(7.4%) patients deteriorated and were transited to invasive positive-pressure ventilation support.ConclusionsNPPV could effectively improve oxygenation of patients with ARDS caused by acute pancreatitis. The procedure of NPPV is relatively easy to use and to learn with few complications, and worth of clinical application.

Pancreatitis; Respiratory distress syndrome, adult; Retrospective studies; Noninvasive positive-pressure ventilation

10.3760/cma.j.issn.1674-1935.2011.04.003

100020 北京，首都医科大学北京朝阳医院肝胆胰脾外科

陈大志，Email：chendazhi@medmail.com.cn