闭合复位交锁髓内钉内固定治疗胫骨骨折30例临床分析

周万山 程吉强

德州市人民医院骨科，山东德州 253014

胫腓骨是长管状骨中最常发生骨折的部位，多见于儿童及青壮年，约占全身骨折的13.7%，临床以外来暴力作用所致较为常见。胫骨骨折的早期治疗以内固定为主，如治疗不当可致骨折延迟愈合、不愈合及畸形愈合等并发症。闭合复位交锁髓内钉以其良好的生物力学特性而被广泛应用于治疗下肢长骨干骨折，理想的闭合复位交锁髓内钉内固定符合骨折部位的生物力学要求，设计合理，并在骨折愈合过程中允许骨折面相互靠拢而又能保持骨折部位的稳定性，尤其对于严重的长节段的粉碎性骨折和多段骨折更为适用［1］。本院自2009年3月—2011年3月采用闭合复位交锁髓内钉内固定的方法治疗横断型、斜型及螺旋型胫骨骨折30例，取得良好疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本院2009年3月—2011年3月收治的60例老年胫骨骨折患者，所有患者随机分为观察组和对照组各30例。60例患者中，其中男31例，女29例；年龄21～62岁，平均35岁。骨折后来院就诊时间为24h～7d，平均70h。其中横断型骨折15例，斜型及螺旋型骨折45例，均为闭合性新鲜骨折。按照致伤原因分为机动车撞伤21例、高处坠落伤10例、重物砸伤10例、平地跌伤10例、其他不明原因9例。入院时合并休克4例，腹腔内脏损伤1例，伴有其他部位骨折15例。按照胫骨骨折部位分为中段20例，中上段15例，下段25例。上述所有患者均采用连续硬膜外麻醉，两组患者在年龄、性别、合并症以及麻醉方式等方面比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治疗方法

1.2.1 术前准备 手术前行常规检查，对所有患者的全身及局部状况进行术前评估，调整全身状态，改善局部循环。根据术前X线片，判定内钉直径、长度，并进一步确定准确的内钉直径等。

1.2.2 手术方法 对照组采用开放复位交锁髓内钉内固定治疗。观察组采用闭合复位交锁髓内钉内固定治疗。方法如下：对于肿胀移位明显的患者，常规采用跟骨牵引，先进行消肿治疗；对开放性创面清创缝合变为闭合性创面，预防感染，消肿对症处理。手术行连续硬膜外麻醉，术中常规使用抗生素，患者取仰卧位于骨科手术床上，患肢近端驱血，可采用屈髋屈膝位行患侧跟骨牵引，大腿上气囊止血带，屈髋屈膝80°～90°，以维持复位后的位置，术者先常规清创，沿胫骨结节至髌骨下缘做纵切口，将髌韧带向外侧牵开，于胫骨结节髌韧带止点上方，平台下1cm正中稍偏内处开口器开口，显露出胫骨平台，以胫骨平台软骨面下方与松质骨交界处稍偏内侧为进针点，先用开口锥开孔，再次用手动扩髓锉扩大髓腔并逐级扩大髓腔至10cm。在扩髓腔时，助手先牵引复位骨折端并用手固定。如闭合复位困难或有游离大骨折块，则可先在骨折端作一小切口，根据开放伤口情况可以适当延长创口，尽量不剥离骨膜，骨折复位后，争取达到解剖复位，用持骨器初步固定。大骨折块复位后用钢丝环扎固定。利用圆头导针插入髓腔，经骨折处到达踝上2cm处，置入髓内钉后，扩髓较髓内钉粗1mm，术者通过骨折远端后用手掌纵向锤击跟部，以利于骨折端靠紧，防止出现意外。扩髓完成后，改用相应髓内钉并缓慢打入髓腔，活动骨折远端，见骨折无反常活动，说明髓内钉已完全进入骨折远端。使用瞄准系统先安装远、近端锁钉各2枚或只安装一端锁钉，再次向近端回击瞄准杆让髓内钉稍回拉，加压骨折端或纠正分离，再次置入近端2枚锁钉，去除瞄准装置，拧入尾端螺帽，螺帽不能高于胫骨平台。透视下再次检查髓内钉全长及骨折端情况，确认骨折复位满意及髓内钉远近端皆没超过关节面，锁钉进入锁定孔。具体情况根据患者骨折部位或程度而定。

1.2.3 术后处理 一般情况下术后不需外固定，常规给予抗生素治疗3～5d，麻醉过后在康复医师的指导下即可在床上进行膝关节、踝关节及足趾功能练习，1周后可扶拐下地不负重行走，6～8周患肢可下地扶拐部分负重，术后每月复查X线片，待临床和X线片检查显示骨折临床愈合，有骨痂生长后逐渐增加负重，锻炼强度和时间因人而异，避免过早负重引起意外后果。

1.3 统计学处理

采用SPSS 13.0统计学软件进行分析，两组数据比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

经随访发现，观察组30例中，骨折愈合28例，骨折延迟愈合2例，无不愈合及畸形愈合；对照组30例中，骨折愈合10例，骨折延迟愈合20例，无不愈合及畸形愈合。观察组疗效明显优于对照组（P＜0.05）。见表1。

表1 两组疗效比较（n＝30，例，%）

3 讨论

闭合复位交锁髓内钉内固定因更符合人体自然生理特点，可于早期进行适度的关节活动与功能康复锻炼，在一定程度上可促进骨折愈合，已被广泛应用于四肢骨折的手术治疗。闭合复位交锁髓内钉内固定治疗胫骨骨折，现应用范围逐步拓展为骨折端距上下关节面4cm以内，闭合复位出现的并发症主要包括感染、脂肪栓塞、筋膜间隙综合征、骨折排列不齐、骨折延迟愈合以及不愈合，锁钉或者主钉断裂等，容易出现复位困难或者复位后难以保持骨折对位，以及穿钉困难等情况。为了保证闭合复位的成功，术前一定要认真阅读患者的X线片，选择直径比胫骨髓腔最细处略粗的髓内钉。对于复位困难的骨折，助手牵引复位，髓内钉至骨折端后，术者通过髓内钉进行撬拔，一般可以复位。对于斜型或者螺旋型的骨折，复位后助手要注意检查胫骨嵴的连续性，避免过度回敲主钉导致发生肢体短缩和旋转畸形。一般术中锁钉瞄准失败的原因主要包括以下几点：①髓内钉入点不正确，压杆滑落；②髓内钉选择过粗或过细；③胫骨解剖结构出现异常导致术中锁钉瞄准失败。闭合复位交锁髓内钉内固定具有动力性及静力性稳定的优点，对于长斜性及螺旋性骨折等不稳定骨折能很好的进行静力性固定，能很好的维持骨长度、轴向稳定或者对抗旋转，产生稳定的力学环境，促进骨折愈合［2］。过去传统的开放复位交锁髓内钉内固定手术，切口范围大，骨膜剥离多，卧床时间长，手术时间长，容易造成骨折延迟愈合或不愈合，甚至造成伤口感染。

交锁髓内钉内固定失败是常见并发症之一，骨折远端用1枚螺钉固定的失败率明显高于用2枚螺钉固定的失败率，多见于静态锁封中。螺钉断裂多发生于髓腔宽的胫骨或干骺端，多见于肥胖患者，一般不影响骨折愈合，对于小直径胫骨交锁钉一般容易导致固定失败。

交锁髓内钉作为一种弹性固定，刺激骨痂生长，有利于骨的愈合，同时应力遮挡小，减少了骨折后骨质疏松症的发生，也避免了术后出现的钢板下坏死等情况的发生，具有足够长度，利于控制骨折旋转，比其他治疗方法，如钢板内固定和外固定支架更具有优越性，因此不易出现固定失败，并可以进行早期关节功能锻炼以及负重锻炼等。本研究随访发现，观察组无一例发生旋转畸形，肢体短缩，骨不连等。临床表现没有跛行或者其他不适，术后关节功能恢复良好，临床效果显著。

综上所述，闭合复位交锁髓内钉内固定治疗胫骨骨折术式简单，骨折愈合快，损伤小，术后康复良好，患者早期能活动，值得临床推广应用，是一种比较理想的治疗方法。

［1］胥少汀，葛宝丰，徐印坎.实用骨科学［M］.3版.北京：人民军医出版社，2005：682.

［2］王乃庞，章银讪.弹性钛髓内钉内固定治疗小儿长管骨骨折的临床分析［J］.浙江临床医学，2007，9（6）：809.