发达地区新农合制度的公平与受益

李晓燕

(1.佛山科学技术学院 经济管理学院，广东 佛山 528000; 2.浙江大学 公共管理学院，浙江 杭州 310029)

一、引言

新型农村合作医疗制度(以下称新农合)是我国当前农村医疗保障制度的主要内容，也是我国农村医疗服务体系的重要组成部分。构建可持续实施的新农合制度是达到“十二五”总体目标[1]的重要措施之一，而公平是任何制度和政策得以持续运行的前提条件。

关于新农合服务利用的公平性，多数学者认为新农合提高了农民卫生服务的利用水平，对卫生服务利用公平性有正向作用，但不同经济收入人群间存在一定的不公平[2-5]。关于新农合筹资的公平性，郑建中等研究认为新农合在一定程度上能够促进农村居民的卫生服务筹资公平性[6]；而李斌等等则认为新农合降低了卫生筹资公平性[7]。

目前，学术界相关实证研究多数集中在中西部欠发达地区，基于东部发达地区的研究相对较少[8-9]。本文在前人研究和前期调研的基础上，利用2009年广东省调查数据，从健康水平、卫生服务利用、卫生筹资三个方面对新农合制度公平性进行评价与分析，探寻提高新农合制度公平性的途径，为加快推进我国新农合制度建设提供实证依据。

二、资料来源与指标选择

(一)资料来源及样本选择

课题组于2009年9月—11月，深入广东省农村调查农村新型合作医疗的实施情况。本文按地理与经济情况将广东全省划分为珠三角、东西两翼和粤北山区三个地区。其中，珠三角地区包括广州、深圳、佛山、珠海、东莞、中山、惠州、江门、肇庆9市，东西两翼地区包括东翼的汕头、潮州、揭阳、汕尾4市和西翼的湛江、茂名、阳江3市，粤北山区包括韶关、河源、梅州、清远、云浮5市以及惠州市的龙门、肇庆市的广宁、德庆、封开、怀集5个山区县。依照国家卫生服务总调查的设计方法，根据经济有效的原则，本文分别选取佛山、揭阳和韶关做为样本地区，在样本地区随机抽取经济状况中等的1个乡为样本乡；样本乡随机抽取中等经济水平的一个村为样本村；样本村整群抽取参加新农合的农村居民进行调查，随机抽取未参加新农合的农村居民作为对照组。调查共涉及三市县800户农户，调查内容包括调查地农村基本情况、新农合实施情况、患病情况和住院情况等，调查形式为入户问卷访谈。删除关键变量缺失的样本后共获得754份有效问卷。

(二)分析指标选择

本文运用集中指数和卫生筹资公平性指数对广东省新农合制度公平性进行评价。

1.集中曲线与集中指数(The Concentration Index，CI)

集中指数(CI)是一种改进的基尼系数。在用集中指数评价健康公平性时可以借鉴基尼系数的思想，以按社会经济由低到高排列后的人口累计百分比为横轴，以各社会经济阶层患病人数的累计百分比为纵轴做集中曲线。理论上来说，某社会阶层人口比例和该人口中患病人数占总患病人数的比例相同。如果患病人数在不同社会经济阶层人群中的分布是不均匀的，比如低收入人群的患病人数占总患病人数的比例远远高于低收入人群在总人口中的比例，也就是说患病更集中的发生在低收入人群中，这时我们认为健康的公平性较差。如果患病人数在社会经济组之间的分布是平等的，则集中曲线与对角线重合。当集中曲线在对角线的下方，集中指数规定为正值，其最大值为+1，表示患病人数集中在地位最高的人群中；当集中曲线在对角线的上方，集中指数规定为负值，其最小值为-1，表示患病人数集中在地位最低的人群中。在评价卫生公平性时通常采用集中指数的概念，集中指数等于集中曲线和对角线间面积的两倍(如图1所示)。

集中指数的计算关键在于集中曲线与对角线间面积的计算，计算这一面积可以采用分割求解的方法，即分别求如图1所示三角形A和梯形B、C、D、E、F、G、H、I、J的面积，然后求和。公式如下：

图1 集中曲线示意图

2.卫生筹资公平性指数(Index of Fairness of Finacial Contribution，IFFC)

(三)评价指标选择

本研究采用慢性病患病率、应住院未住院率和筹资贡献率，从健康水平、卫生服务利用、卫生筹资三个方面对新农合制度公平性进行评价。一是健康水平的公平性。一个卫生系统的最终目标是保障和促进全体社会成员的健康。健康水平的公平性是从结果公平角度反映卫生系统公平性。理论上,不同经济状况、社会地位人群的健康水平应该保持一致。本研究采用慢性病患病率作为衡量健康水平的标准。二是卫生服务利用的公平性。人群对卫生服务利用情况直接反映了人们在获得卫生服务机会和条件上的差别，因此卫生服务利用的公平性是构成卫生服务公平性的一个要素。与健康水平公平性容易受遗传、社会经济等卫生系统以外因素影响相比，卫生服务利用公平性受卫生系统外部因素影响较小，因此卫生服务利用公平性的好坏更能反映卫生系统本身公平性的好坏。本研究采用应住院未住院率测量卫生服务利用公平性。三是卫生筹资的公平性。卫生服务筹资公平性是指在卫生服务筹资过程中，不同人群间的经济负担应该公平，即社会成员按支付能力支付卫生服务费用。本研究采用筹资贡献率进行新农合制度筹资公平性评价。

三、广东省新农合运行现状描述性分析

广东省于2003年开始实施新农合制度以来，得到了广大农民的积极响应，参合率不断提高，到2009年，全省参加新农合人数达到4862万人，占全省农村户籍人口的97.335%，而且无论从全省还是从各地区来看，农业人口参合率、户参合率、贫困人口参合率和五保户参合率等指标均达到90%以上。可以说，广东省目前已经实现了新农合制度的基本全覆盖，成为全国新农合覆盖率较高的地区。

(一)筹资水平方面

广东省新农合筹资水平不断提高，筹资规模不断扩大。2006—2008年，广东省新农合人均筹资分别为69.31、77.14和113.77元，2009年达到130.22元，高于全国平均水平113.36元，特别是珠江三角洲地区筹资水平较高。筹资水平迅速增长也带来了筹资规模的不断扩大。2008年共筹资53.91亿元，比上年增长68.92%；2008年共筹资62.45亿元，比上年增长15.8%。

(二)筹资模式方面

目前，广东省由于经济水平发达，地方财政充实，新农合基金主要以地方各级财政投入为主，特别是省级和县级财政补助，已成为广东省新农合筹资的重要来源。2009年，广东省新农合基金筹集共624551万元，其中，地方财政筹资总额为445931万元，占71.4%；省级财政275697万元，占44.1%；个人缴费为155097万元，占24.8%。目前，广东省政府已成为欠发达地区新农合基金的筹资者，并在逐年加大筹资力度。2009年广东省财政对东西两翼和粤北山区新农合的补助标准从每人每年35元提高到80元，共安排扶持资金30亿元。

那美女果真几次端详起表哥来：五十左右的年纪，虽说有些尖嘴猴腮，可高大的身材配着得体的西装，梳得油光发亮的稀疏的大背头，戴着度数不低的眼镜，感觉还真有些领导的派头。更何况他说“我车站”，而没有说“我们车站”。

(三)补偿模式方面

从总体上看，广东省新农合补偿体现了“以大病统筹为主”的宗旨，住院费用补偿在基金支出中的比例在90%以上， 2008年基金支出总额40.3亿元，其中92.8%用于住院补偿。同时，为扩大受益面、提高参合积极性，广东省新农合在坚持以大病统筹为主的基础上，不断推行普通门诊、住院分娩、特殊病种大额门诊及体检等补偿。

四、新农合公平性评价及影响因素分析

(一)实证结果与分析

1.健康公平性分析

将样本按家庭人均纯收入进行排序并进行分组，按照收入由低到高将样本分别列为最贫困的 20%、较贫困的 20%、中等收入的 20%、较富裕的 20%和最富裕的 20%五个群组，分别计算参合组和未参合组各收入组人群的慢性病患病率(见表1)。参合人群、未参合人群慢性病患病率随着家庭人均收入的增高逐渐上升，具有统计学意义(2=29.078，P=0.000)。可能的原因是高收入的人自我保健意识强，对身体的一些不适比较敏感，导致自我报告的患病率较高。

调查结果显示，调查人群总的慢性病患病率为103.4‰，参加新农合的人群慢性病患病率为103.6‰，而未参加新农合人群的慢性病患病率为99.7‰。经过统计学检验，两组人群慢性病患病率的差异无统计学意义。

表1 调查地区不同收入组农村居民的慢性病患病率 单位：‰

以慢性病患病率作为评价健康水平的指标，用集中指数来评价健康水平的公平性。结果显示，参合组和未参合组的集中指数分别为0.0798和0.1157，即参合人群健康水平公平性好于未参合组(见图2)，说明广东省新农合制度在保护广大农民身体健康方面发挥了积极的作用。当然，健康水平除了与医疗保健制度有关外，还与个人的体质、工作条件等方面有密切的关系。

2.卫生服务利用公平性

调查结果显示，参加新农合的人群应住院未住院率为27.2‰，未参加新农合的人群应住院未住院率为29.0‰。经统计学检验，两组人

图2调查地区不同收入组农村居民慢性病患病率集中曲线

表2 调查地区不同收入组农村居民的应住院未住院率 单位：‰

以应住院未住院率作为评价健康水平的指标，用集中指数来评价卫生服务利用的公平性。结果显示，参合组和未参合组的集中指数分别为-0.0489和-0.0315，即参合组卫生服务利用公平性弱于未参合组，说明相对于低收入参合人群，高收入参合人群更多利用了住院服务，导致低收入参合群体的服务利用公平性低于相应未参合群体(见图3)。近年来，广东省新农合虽然有了长足发展，但是，基于新农合的“低保费，高共付率”的基金筹资制度和“以大病统筹为主”的补偿制度，导致很多贫困农民不得不放弃治疗。2009年，广东获得住院补偿的农民，人均补偿支付2081元。这种补偿水平对于患大病的住院者动辄上万、几万元来说，是无多大助益的。

图3调查地区不同收入组农村居民的应住院未住院率集中曲线

3.卫生筹资公平性

根据世界卫生组织对卫生筹资公平性的定义，家庭卫生筹资贡献率(HFC)是指家庭用于医疗卫生方面的总支出占其家庭支付能力的比例。本文用家庭总收入来估计家庭支付能力，根据公式计算新农合筹资贡献率(HFC)和卫生筹资公平性指数(IFFC)，结果见表3。

表3 调查地区不同收入组农村居民家庭卫生筹资公平性

数据表明，两组人群卫生筹资公平性指数较远地偏离1，尤其是参合组，说明两组人群在卫生筹资上均存在不公平，但未参合组的不公平性弱于参合组。问题产生的原因在于新农合资金筹资制度设计上仅仅考虑了水平公平标准，而没有实现垂直公平。而一个公平性的卫生服务系统应该是在卫生服务提供上同时具有水平公平和在筹资上具有垂直公平，即同等需要的人获得同等卫生服务，根据人们的支付能力进行筹资。

(二)影响因素分析

基于以上实证结果与分析，我们发现，作为东部发达地区，广东省近年来新农合得到了长足发展，但在制度公平性方面，仍存在诸多缺陷，造成这种结果的主要因素有如下三点：一是部分地区贫困人口参合率偏低。由于新农合制度的政策方向是避免农民“因病致贫、因病返贫”，因此贫困人口的参合情况特别重要。数据显示，广东农村五保户人口几乎全部纳入新农合，五保户人口参合率接近100%，但个别地区的贫困人口参合率仍偏低，导致一定程度上这部分人口被排除在制度保障之外，这与新农合制度的初衷是相悖的。二是新农合受益面窄，受益率低。广东省新农合补偿体现了“以大病统筹为主”的宗旨，这种补偿模式虽然有利于克服得大病的农户的医疗风险，但从全省及分地区统计数据看，尽管广东新农合人均住院补偿比已达到1/3，人均门诊补偿比在50%以上，但受益面偏窄问题明显，住院受益率和门诊受益率均不到5%。目前，广东省许多地区在坚持以大病统筹为主的基础上，已开始推行普通门诊、住院分娩、特殊病种大额门诊等补偿，但参合农民的受益率并没有得到明显提高。三是自愿参合的形式不利于建立稳定的医疗保险制度。首先，自愿参加模式下产生的逆向选择势必加剧制度的不公平性和脆弱性。在当前行政强制力弱化的条件下，农民有了较大的选择权，导致低风险人群参保积极性降低。其次，由于新农合制度只覆盖不到20%的家庭平均卫生费用，许多农户对参与新农合的热情并不高，如果将来更多的农民选择不参保甚至退保，新农合的基金筹集势必不可持续，长此以往，新农合制度将逐步萎缩，最终瓦解。

五、提高新农合制度公平性的政策建议

新农合制度是涉及农民这一中国社会弱势群体的社会保障制度，社会保障制度设计的首要原则是公平正义，这既是新农合制度的内在要求，也是新农合制度健康运行的外在需要。建议发达地区进一步强化政府的筹资主体地位，扩大新农合受益面，加大对贫困人口的扶持力度，变自愿参合为强制参合，在全国范围内率先推进新农合制度均等化水平。

(一)将全部贫困人口纳入保障体系，加大落后地区扶持力度

由于各地社会经济发展状况不同，新农合制度在珠三角地区、东西两翼和粤北山区在参合情况、筹资水平、筹资结构、补偿项目等各方面亦存在较大差别，同时，东西两翼和粤北山区新农合人均筹资额2006—2009年每年差距均在80元左右。近两年，虽然广东省财政不断加大对东西两翼和粤北山区新农合的扶持力度，但与珠三角地区相比，这两个地区的人均筹资水平仍存在较大差距，相应只能获得较低的保障水平。对于落后地区和贫困人口，建议政府在增加财政补助的同时，加大农村医疗救助力度，利用救助基金为贫困农民代缴参合费用或负担部分医疗费用，确保农村贫困人口真正从新农合中得到实惠。

(二)实现新农合筹资的垂直公平，扩大新农合受益面

首先是尽快在新农合筹资上突破水平公平，逐步转向垂直公平。筹资水平在不同人群中应该有不同的标准，经济困难的村民可少筹直至不筹；家庭经济状况较好的农民，可适当提高筹资标准。其次是协调保障水平和扩大受益面的关系。在资金有限的情况下，提高保障水平和扩大受益面实际上是一对矛盾体。“以大病补偿为主”有利于提高农民抗风险能力，却在一定程度上限制了受益面的扩大；门诊补偿可以扩大参合农民的受益面和提高参合积极性，却导致相当比例的资金分散，可能降低住院费用的补偿水平。然而，大病补偿和门诊补偿并非完全对立，问题在于如何更有效地使用新农合基金。广东省由于住院补偿相对较高，今后应在逐步提高保障水平的同时，兼顾扩大受益面，以确保新农合制度长期可持续发展。

(三)改自愿参合为强制参合

2003年推出新农合制度时，鉴于当时的政策背景，采取了自愿参合的原则，但这不可避免地导致逆向选择的发生，即患病的高风险人群愿意参加，而低风险人群往往不愿意参加，这与十七大提出的“人人享有基本医疗卫生”目标是矛盾的。因此，完善新农合制度的突破口就是先将新农合的自愿性改为强制性，建立稳定的筹资机制，壮大基金规模。

(四)优化筹资结构，强化政府筹资主体地位

新农合工作能否取得成效，制度能否持续发展，关键在于筹资。一是加强个人筹资。广东省2009年新农合人均筹资水平为136元，高于全国平均水平，但对于一个发达省份来说，人均筹资水平仍然很低，尤其珠三角以外的粤西、粤北山区更低。筹资水平不高，直接影响了补偿水平的提高。二是强化政府的筹资主体地位。除了强制农民个人缴费，还要大大提高政府对基金的投入力度。政府给予资金支持，是政府对农村医疗保障承担财政责任的明确体现，也是确保卫生公平、在全国范围内建立新农合制度的坚实基础。

参考文献：

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