经直肠超声定位下前列腺穿刺活检术的探讨

杜科霖 欧阳骏 丁 翔 温端改

前列腺穿刺活检是临床诊断前列腺癌的主要定性手段。Hodge等提出的经直肠超声(transrectal ultrasonography，TRUS)引导前列腺6针穿刺活检术曾被认为是诊断前列腺癌的“金标准”，但是六点穿刺活检术存在相对较高的漏检率。我们对2008年1月至2010年6月收治的、127例TRUS引导下前列腺穿刺活检患者的临床资料进行分析，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象

入选患者行前列腺穿刺指征:①血清PSA＞4～10 μg/L，游离 PSA/总 PSA ＜0.16;②血清 PSA ＞10 μg/L;③DRE发现阳性结节;④超声、磁共振成像(MRI)、同位素骨扫描等影像学检查提示，前列腺低回声结节或是实质性占位性病变等。患者年龄41～90岁，平均年龄69.9岁;DRE或TRUS阳性70例，阴性57例;PSA 0.51 ～100 μg/L，平均 24.7 μg/L;前列腺体积为7.8 ～182.6 ml，平均 47.8 ml。不同患者在经直肠超声引导下行标准6针(尖部、中部、底部各2针)，10针(在标准的系统6点基础上增加腺体两侧的外周带，各间隔穿刺2点)或12针(尖部、中部、底部各4针)前列腺穿刺活检术。

1.2 方法

1.2.1 血清 PSA水平检测 在行 DRE、TRUS、膀胱镜等检查前抽取静脉血，采用PSA检测试剂盒免疫发光法检测。

1.2.2 前列腺穿刺 选用彩色超声诊断仪，经直肠探头，频率4～8MHz，配备对比脉冲序列技术(contrast pulsesequence，CPS)，配以专用穿刺架、活检针及活检枪。在探头置入直肠之前，先行DRE，然后行TRUS扫描测量前列腺左右径、前后径、长径，并穿刺取材。在穿刺点抵达前列腺包膜即弹射，射程15 mm，穿刺标本送检。

1.2.3 前列腺体积和 PSAD、PSAT值的计算 前列腺(移行带)体积(cm3)=前后径 (cm)×左右径(cm)× 长径(cm)×0.52;PSAD(μg·L－1·cm－3)=PSA/前列腺体积;PSAT(μg·L－1·cm－3)=PSA/前列腺移行带体积。

1.3 统计学方法

采用SPSS10.0统计软件。对穿刺结果依年龄、PSA水平、前列腺体积等进行Mann-Whitney U检验;根据前列腺体积大小进行分组，对采用系统6针、12针穿刺活检的穿刺结果进行Mc-Nemar检验;多组率之间比较采用χ2检验;ROC曲线下面积计算及比较采用 ROC检验;P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 前列腺癌与患者年龄、直肠指检的关系

127例患者中，PCa 47例，BPH 80例。18例年龄＜60岁患者中，PCa 1例，检出率 5.6%(1/18);45例年龄60～70岁患者中，PCa 12例，检出率26.7%(12/45);64例年龄＞70岁患者中，PCa 34例，检出率53.1%(34/64)。3组PCa检出率差异有统计学意义(P＜0.05)，结果表明随着患者年龄的增长PCa检出率增高。此外，DRE或TRUS异常者70例(55.1%)，其中包括质硬7例(10.0%)，触及明显结节61例(87.1%)，有明显血流异常变化者4 例(5.7%)，其中PCa检出率为45.7%(32/70);DRE或TRUS阴性者中PCa检出率为26.3%(15/57)，两者间差异有统计学意义(P ＜0.05)。

2.2 PSA、PSAD、PSAT在穿刺活检患者中的关系

根据PSA值的差异分组，PSA＜4.0 ng/ml组中有40.0%(2/5)为 PCa。PSA ＞ 4.0 ng/ml组中，穿刺活检阳性率随着PSA值升高而上调(P＜0.05)(表1)。前列腺穿刺活检阳性组患者PSA、PSAD及PSAT值明显高于穿刺活检阴性组，两者差异有统计学意义(表2)。PSA为 4～20 ng/ml组中，血清 PSA、PSAD和PSAT值预测前列腺穿刺结果的敏感性、特异性关系见图1，各组间差异无统计学意义(P＞0.05)。

表1 血清PSA浓度与前列腺癌活检结果的关系(例，%)

表2 前列腺穿刺阳性、阴性组前列腺体积、移行带体积、PSA、PSAD和PSAT结果比较

图1 PSA、PSAD和PSAT预测前列腺穿刺结果的敏感性、特异性关系变化曲线

2.3 前列腺体积、穿刺针数与前列腺癌活检阳性率的关系

根据前列腺体积的差异分组，小体积组中12点穿刺阳性率为66.7%(12/18)，其中包含10点穿刺活检组阳性率为61.1%(11/18)，而系统6点穿刺活检阳性率为54.2%(13/24)，三者间差异无明显统计学意义(P ＞0.05)。

大体积组中12点穿刺活检阳性率为36.9%(17/46)，其中包含10点穿刺活检阳性率为32.6%(15/46)，而采用系统6点穿刺活检阳性率为12.8%(5/39)，12点或10点穿刺活检阳性率比系统6点明显增高，差异有统计学意义(P＜0.05)，而12点穿刺阳性率与10点穿刺阳性率比较并无显著增高(P＞0.05)。

2.4 穿刺活检的并发症

经直肠前列腺穿刺活检是1种有创检查，其并发症有发热、血尿、血便、感染、疼痛等。本组穿刺患者中，血尿发生率为25.9%(33/127)，血便发生率为6.3%(8/127)，上述无需特殊处理自行缓解;本组有5例患者术后出现发热，给予抗感染治疗3天后症状缓解或消失，1例患者因神经紧张性反应而无法完成穿刺。

3 讨论

3.1 前列腺癌总述

前列腺癌是欧美国家老年男性最常见的恶性肿瘤之一，我国前列腺癌的发病率近年来有逐渐增高的趋势，且有发病年龄年轻化的趋势［1］。早期诊断、干预及治疗该疾病，是提高治愈率和生存率的关键。Perderson等最先采用TRUS引导的经直肠前列腺活检术。目前经直肠超声引导的前列腺穿刺活检是确诊PCa的重要手段，且大量研究证实前列腺穿刺活检的阳性率与患者年龄、PSA、前列腺体积等因素存在密切的关系。

3.2 前列腺穿刺活检检出率的影响因素

本研究显示，随着患者年龄的增加，穿刺活检检出率明显增高，且在同一年龄组中随着患者PSA值的升高，PCa检出率也随之上调，提示PSA对于PCa的穿刺活检阳性率有重要意义。目前，以血清PSA＞4.0 μg/L作为PCa的筛选指标，但在本研究中所有PSA＞4.0 μg/L的患者中，有约50.0%的患者穿刺结果呈阴性，说明PSA并非是PCa的特异性指标，产生这一结果的原因是多方面的:PSA升高与患者年龄因素、发热、前列腺炎、前列腺按摩、膀胱镜检查等有关［2］。在本组穿刺前 PSA 升高( ＞4.0 μg/L)的患者中，有大约49.2%(60/122)的患者病理检查提示为前列腺增生伴炎症表现，但是究竟是由于其他良性疾病的干扰还是由于穿刺的假阴性所造成的，仍需重复穿刺或随诊PSA观察［3］。

鉴于PSA对于早期前列腺癌的诊断具有一定的局限性。国外研究报道［4］，PSAD、PSAT等可以作为 PCa的穿刺活检的筛选指标，本组研究结果显示，前列腺穿刺活检阳性组血清PSA水平、PSAD和PSAT均显著高于活检阴性组，ROC曲线分析提示，PSA、PSAD、PSAT的曲线下面积都较高，与国外报道的相一致，说明PSAD和PSAT可以作为诊断预测PCa的瘤标，其预测前列腺穿刺结果的敏感性、特异性有一定临床意义。本组中PSA、PSAT以及PSAD的ROC曲线下面积相差较小，并不能说明PSA、PSAD、PSAT三者中对于前列腺穿刺结果的预测何者最优，与国外的研究结果不一致，可能与样本例数小、前列腺体积和前列腺移行带体积测量结果存在操作者依赖性，造成结果的偏倚变化有关［4］。

前列腺体积是影响前列腺穿刺活检阳性率的1个重要的因素，由于前列腺癌约70%起源于前列腺外周带［5］，而前列腺体积的增大主要是前列腺移行带体积的增大。由此标准6点系统穿刺阳性诊断率就会随着前列腺体积增大而下降，同时研究证实饱和穿刺在初次穿刺时并不能明显提高穿刺活检的阳性率。因此，国内外学者认为有必要对初次活检患者采用个体化的穿刺活检方案，根据前列腺体积来确定基本针数。本研究结果提示12点穿刺活检检出率明显高于6点，与先前的研究报道一致［6］，说明增加穿刺针数可以提高患者前列腺癌的检出率。但我们发现在小体积前列腺组中，不同穿刺针数其检出率的差异并无统计学意义。我们可以认为对于小体积前列腺行标准6点穿刺是足够的;而在大体积前列腺组中，我们发现12针、10针阳性率(36.9%，32.6%)明显高于 6 针 (12.8%)，这与先前的研究结果相一致［7］。因此，我们认为根据前列腺的大小选择不同的穿刺针数可以提高穿刺活检阳性率。

此外，由于前列腺肿瘤细胞的浸润性生长以及自身分泌的血管生成刺激因子，使得PCa组织在B超下表现典型的低回声结节和异常血流浓聚信号。我们回顾分析了穿刺活检的患者的临床资料，在 DRE或TRUS下表现异常的患者中有45.7%(32/70)的患者穿刺活检病理检查证实为Pca，通过与DRE或TRUS正常者比较分析可知，异常患者的穿刺活检阳性率明显高于正常表现者。因此在系统穿刺活检方案的基础上，我们可以根据DRE情况以及TRUS下所见适当增加穿刺活检的针数或者对可疑病变部位进行重点穿刺［8］。

3.3 前列腺穿刺活检的并发症

文献报道，经直肠前列腺穿刺活检术主要引起出血、疼痛以及发热等常见并发症。本研究中血尿、血便的发生率与国内外报道的基本一致，对症处理后症状消失，对于穿刺活检过程中所引起的疼痛以及精神紧张等症状，前列腺周围神经阻滞或联用利多卡因凝胶，可以明显提高患者穿刺活检时的耐受性和舒适度，缓解患者的紧张情绪，并且具有安全可靠、易于操作、效果显著等特点。因此，我们可以考虑将其作为目前前列腺穿刺活检1种常规麻醉、镇痛的金标准［9］。

综上所述，经直肠前列腺穿刺活检是目前诊断PCa的最有效的手段，但是并非每一位患者都需要行统一的穿刺活检方案，在保证有效穿刺活检阳性率的前提下，应尽量减少穿刺活检的针数，减轻患者的痛苦，减少穿刺所引起的并发症，总之，在确定行穿刺活检时应综合考虑患者的年龄、DRE、TRUS、PSA、PSAD、PSAT、前列腺体积等指标对前列腺穿刺活检的影响，对不同的个体采用个体化的穿刺活检方案。

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