贲门失弛缓症的内镜下分型在隧道技术中的应用

令狐恩强 李惠凯

中国人民解放军总医院消化内科

贲门失弛缓症是一种原发性食管运动障碍性疾病，可导致包括吞咽困难，胸痛，反流和烧心等症状。目前本症的治疗方法包括：药物治疗、内镜下治疗及外科手术治疗。口服药物治疗多作用轻微且短暂，内镜下肉毒毒素注射(EBTI)短期疗效显著，但通常在几个月时间内复发率可超过50%，球囊扩张（PBD）75%的患者一次扩张可维持5年以上，但穿孔率可高达3%[1-2]。外科手术治疗疗效确切，但内镜下肌切开术（per-oral endoscopic myotomy，POEM）较外科手术创伤更小，从2010年用于临床以来，已有报道[3-4]显示其操作安全且近期治疗效果确切，该技术应用于贲门失弛缓症的治疗有着广阔的前景。但是，POEM治疗并不适合于所有的贲门失弛缓症的患者，尤其是食管扭曲明显者，在建立粘膜下隧道的过程中很容易损伤隧道粘膜，甚至可能发生穿孔。因此，术前对患者POEM治疗的可行性进行评价就尤为重要。我们通过对我院消化内镜中心数据库中贲门失弛缓症患者的内镜下资料进行分析，提出一种内镜下的对贲门失弛缓症的新的分型，即内镜下Ling分型，期望通过对内镜下患者的食管形态进行分类后，能够协助操作者评估贲门失弛缓症患者POEM治疗的可行性，并为POEM相关的学术交流提供了一种便利的工具。

1 方法

回顾我院2000年10月到2011年9月消化内镜中心数据库中的贲门失弛缓症患者的内镜下资料，对内镜下采集的图片进行筛选，对于能够清楚显示食管下段及贲门形态的贲门失弛缓症患者的资料纳入分析，并用我们提出的这一新的内镜下Ling分型对患者进行分型。Ling分型共分三型：Ling I型，Ling II型和Ling III型。其中Ling II型分为三个亚型：Ling IIA型，Ling IIB型和Ling IIC型；Ling III型也分为三个亚型：Ling IIIL型，Ling IIIR型和Ling IIILR。分型标准（表1）。各分型的典型内镜下表现（图1）。

Ling表示该分型法命名者的姓氏。

2 结果

从数据库中共检索出贲门失弛缓症患者976例，食管下段及贲门形态显示清楚符合纳入标准的636例，图片不符合纳入标准的340例。636例患者中男405例，女231例，男女之比为1.75:1。年龄6-93岁，平均42.7岁。636例中Ling I型占64.5%（410/636），Ling II型占32.7%（208/636），Ling III型占2.8%（18/636）。各亚型中，Ling IIA型占14.6%（93/636），Ling IIB型占9.9%（63/636）和Ling IIC型占8.2%（52/636）；Ling IIIL型占0.8%（5/636），Ling IIIR占0.3%（2/636）型和Ling IIILR占1.7%（11/636）。

表1 贲门失弛缓症的内镜下Ling分型标准

图1 贲门失弛缓症内镜下Ling分型各图从左到右依次为：Ling I型，Ling IIA型，Ling IIB型和Ling IIC型，Ling IIIL型，Ling IIIR型和Ling IIILR。

3 讨论

贲门失弛缓症的POEM治疗因其创伤较外科小，而理论上又能达到同外科手术一样切开食管内环肌的目的而成为备受关注的一项新技术。但并非所有的贲门失弛缓症的患者，尤其是食管扭曲明显者，都适合行POEM治疗。食管扭曲明显者在建立粘膜下隧道的过程中很容易损伤隧道粘膜，甚至可能发生穿孔。因此，我们依据贲门失弛缓症患者内镜下食管下段及贲门处形态学的改变，提出了对贲门失弛缓症的内镜下Ling分型，以帮助术前对患者POEM治疗的可行性进行评价，并以此作为一种工具而便于POEM相关的学术交流。

贲门失弛缓症的内镜下Ling分型中，Ling I型占约2/3，这部分患者因为食道管壁尤其是下段比较平滑，没有形成环形或半月形结构，进行POEM治疗过程中建立粘膜下隧道是相对安全的；对于Ling IIA型占14.6%，这类患者虽然管壁没有Ling I型那样平滑，但是因为这一类型患者食管扭曲程度比较低，所形成的环形皱襞结构尚向管腔内突出程度也比较低，对于粘膜下剥离影响也比较小，进行POEM安全性也比较高。Ling IIC型患者，因管腔扭曲比较明显，且半月形的褶皱样结构超过了管腔的1/3，若想通过该皱襞建立隧道，其难度非常大，很容易损伤粘膜，甚至引起穿孔。这类患者我们不建议采取POEM治疗。Ling IIB型患者管腔扭曲程度介于Ling IIA型和Ling IIC型之间，对于这类患者，应当十分谨慎的评估能否对其进行POEM治疗。Ling III型患者由于管腔扩大扭曲最为明显，形成了憩室样结构，这类患者也不建议采用POEM治疗，其难度和风险比Ling IIC型还要高。

能否对患者进行POEM治疗，除了考虑食管壁是否出现半月形和憩室样结构外，还要考虑半月形或憩室样结构所在的位置。如果半月形或憩室样结构出现在食管腔的右侧壁，也就是建立粘膜下隧道最常选择的侧壁，那么对POEM手术的影响最大。对于Ling II型的患者，如果患者右侧食管壁平直光滑，而仅仅是左侧比出现了半月型结构，那么依然可以比较顺利地建立隧道，完成POEM手术。但是，对于Ling III型患者，即使憩室出现在食管左侧壁而右侧壁光滑，能否对其进行POEM治疗仍需谨慎，因为Ling III型患者相对Ling II型而言，其食管扩张程度更加明显，食管下段尤其是进贲门口出管壁会比较纤薄，建立隧道时想通过这些薄弱的食管壁进行操作，也会很容易造成管壁穿透性的损伤。

[1] Dawn L.Francis, David A Katzka.Achalasia:update on the disease and its treatment[J].Gastroenterology, 2010, 139:369-374.

[2] Cheatham JG, Wong RK.Current approach to the treatment of achalasia[J].Curr Gastroenterol Rep, 2011, 13(3):219-25.

[3] Inoue H, Minami H, Kobayashi Y, et al.Peroral endoscopic myotomy(POEM) for esophageal achalasia[J].Endoscopy, 2010, 42(4):265-71.

[4] Zhou PH, Cai MY, Yao LQ, et al.Peroral endoscopic myotomy for esophageal achalasia: report of 42 cases[J].Zhonghua Wei Chang Wai Ke Za Zhi.2011, 14(9):705-8.