利用经口隧道技术切除2.5 cm以上病变的可行性研究

张永潮 金大庆 李卫民 孙庆跃

首都医科大学平谷医院消化内科 北京平谷模拟医院

虽然内镜下粘膜剥离术（Endoscopic Submucosal Dissection，ESD）已经成为一种标准技术用于切除食管癌前病变与早癌，但对于面积较大的食管病变，特别是直径大于2.5 cm以上的病变，使用经典的标记-环形切开病变边缘-剥离的方法，在环形切开边缘后，粘膜下再注射的抬举性明显不如环形切开前，导致剥离速度慢，有可能穿孔并发症发生率高，如何解决这一问题，我们在2009年总结了使用经口隧道技术剥离食管环周病变获得成功的基础上，将隧道技术用于食管病变大于2.5 cm以上粘膜的切除，该技术是否可以缩短手术时间、降低并发症发生率？为此，我们在2011年1月进行了6头猪10个模拟病变内镜下经隧道粘膜剥离治疗（Endoscopic submucosal tunnel dissection，ESTD）的内镜下食管大块粘膜剥离实验，现将实验结果汇报如下。

1 实验方法：

1.1 试验动物基本情况（表1）

小型猪6头 均为母猪，体重约23～52 Kg，平均31 Kg，所用实验猪术前禁食24小时，禁水12小时。

1.2 使用器械及配件

Olympus主机一台；带附送水管道Olympus电子胃镜1条；ERBE ICC 200电刀；ESD所需附件（IT到、钩刀、针刀、铥、注射针、鼠齿钳、止血钳、圈套器、透明帽 钛夹数枚等）；甘油果糖+美蓝+副肾。

表1 实验猪一般情况

1.3 动物麻醉方法

术前肌注速眠新II号、安定、力月西、地塞米松、阿托品诱导麻醉，动物安静后建立静脉通道行全身麻醉；气管插管；固定自制牙垫。操作在全麻下进行，术中麻醉师全程心电监测呼吸及心率，随时追加麻醉药物。

1.4 操作医师

由一名具有ESD 经验的内镜医师担任，2名固定助手。

1.5 操作方法

（1）常规胃镜检查，清洗食道，评估食管可利用长度；（2）切除粘膜选择方法：切除第一块粘膜选择距门齿44 cm以远，切除第二块粘膜，选择30～42 cm之间，仅做一个病变切除，不限制部位；（3）切除面积选择：长度选择8～10 cm，宽度选择1/2食管腔；（4）标记（图1）：用电凝标记切除范围；（5）粘膜下注射：将配置好的甘油果糖溶液，在预定切开点局部进行粘膜下注射，采取边注射边切开方法；（6）病变远端切开（图2）：首先对病变远端进行小切开，切开深度达粘膜下层，完全离断粘膜肌层，切开宽度为1～1.5 cm；（7）病变近端开口（图3a,b），从标记近端依照标记宽度，切开粘膜，直达粘膜下层；（8）建立隧道：从近端开口处剥离，建立与病变宽度相近的隧道，直达远端开口处（图4）；（9）从远端开口处，扩大切开，用IT刀沿病变两侧标记点外切开粘膜（图5），直达近端开口，完成病变切除（图6）；（10）常规进行基底血管的固化治疗，防止术后出血。

2 结果

2.1 病变切除情况及所用时间（表2）

表2 切除病变长度及所用时间

6头猪，设计10个病变，病变长度在8～10 cm，宽度占食管腔1/2，切除时间为45～100 min，平均62 min。

2.2 术中出血情况

10个目标病变的切除，无一例并发术中出血，术中出血率为0%。

2.3 穿孔并发情况

10个目标病变的切除，无一例并发术中穿孔，术中穿孔率为0%。

3 讨论

我们首次将经口隧道技术用于食管病变直径大于2.5 cm的粘膜切除，该技术的使用目的在于提高食管癌前病变与早癌的切除速度，经过6头猪，10个病变宽度为食管腔1/2，长度在8～10 cm的病变切除，使我们得到了肯定的结果。

首先通过动物实验，我们发现直径在2.5 cm以上的模拟病变用隧道技术，完全可以通过隧道技术分离粘膜下组织，而且不存在过度切除食管粘膜的作用，那么最小多大病变可以通过隧道技术进行剥离？常规用于隧道技术的内镜直径+透明帽直径为1 cm，所用最小隧道为上皮层+固有肌层的总周长为1 cm×3.14=3.14 cm，这样对于病变粘膜范围直径在3.14/2=1.57 cm 约为1.6 cm以上就可以建立隧道，采用隧道技术剥离病变，而正常人的食管直径一般在2 cm以上，1/3环周长病变的直径约为2 cm×3.14/3 约为2 cm以上，完全可以通过隧道技术进行剥离。

图1 标记模拟病变范围

图2 下缘开口

图3 a 上缘切口

图3 b 上缘切口

图5 切边后组织回缩

图4 建立隧道，并与下缘开口相通

图6 完整切除后创面

病变远端事先开口的目的：病变远端事先开口有以下两种作用，其一，在隧道建立过程中，对病变远端边界不易把控，事先开口可以提示隧道终点；其二，隧道在建立过程中有分离粘膜下组织是通过注射液体与部分气体进入粘膜下组织分离上皮与固有肌层，如果不事先开口，可能导致粘膜下气体存留过多，导致粘膜过多被剥离，我们在剥离过程中发现一例动物在剥离中出现该现象，从而调整远端开口后，预防了粘膜过度剥离的危险。

剥离过程中病变边界的辨别：内镜下建立隧道的过程，也是剥离的过程，我们可以看到事先标记在粘膜上粘膜肌层上的标记点，通过这点标记我们可以决定粘膜下隧道的方向与切除的范围，同时在隧道建立过程中，可以不断通过退出隧道，进入食管腔观察食管腔内病变被剥离的情况，确定方向。

隧道技术确实可以提高粘膜剥离速度：此项研究剥离8～10 cm长的病变所用时间平均62 min，明显短于人体ESD的常规时间，这主要是隧道剥离过程中粘膜下的空间一直存在，便于内镜下顿性分离与电凝、电切分离。

病变边缘的切除不同于经典ESD，经典ESD的边界切除，是粘膜下注射后进行的切开，因此，对粘膜下注射要求较高，而使用隧道技术进行的剥离，则是在下面分离好后，用IT刀进行的离开术，切开速度与深度已经确定，速度明快于常规技术。

隧道剥离技术改变了常规的ESD程序，将常规的粘膜下注射-标记-环切-剥离，改变成为粘膜下注射-标记-远端切开-近端切开-建立隧道并剥离-切边。

通过动物研究，我们发现使用隧道技术，是一项剥离大面积食管病变的有效、快速方法，可以在临床上试用，关于临床使用该技术过程中的注意事项还要进一步研究。