抗病毒治疗乙肝病毒携带者产后出血观察

任拥军 郭春霞 陈文秀 焦瑞芬

产后出血是产科严重并发症之一，是我国孕产妇死亡的首要原因，子宫收缩乏力、胎盘因素、软产道裂伤及凝血功能障碍是产后出血的主要原因。这些原因可共存、互为因果或相互影响。子宫收缩乏力是产后出血最常见的原因，任何原发或继发的凝血功能异常，均能发生产后出血。胎儿娩出后24 h内出血量超过500 ml者称产后出血。因为产后出血约80%是发生在产后2 h内。故也有人提出，产后2 h出血量≥400 ml定义为产后出血［1］。1979年全国性的大人群抽样调查及以后陆续的小范围调查，HBsAg检出率为9．09% ～10%。孕产妇检查HB-sAg阳性率为11．2% ～12．5%，其中HBeAg同时阳性者达20%～30%，而在20～25岁的妊娠女性中阳性率超过30%。我国每年约有孕妇648万，按上述携带率计算，每年有72～80万名孕妇携带HBV。因此，这些孕妇的孕期保健和安全值得关注。石家庄市妇幼保健院2008年7月至2009年7月对乙肝病毒携带者孕妇(简称乙肝孕妇)产后出血进行比较，报告如下。

1 资料与方法

1．1 一般资料 2008年7月至2009年7月，筛选在我院澳阳门诊产前检查及住院分娩乙肝孕妇及其新生儿185对，孕妇初检HBsAg和HBeAg阳性，年龄23～32岁，单胎，肝肾功能正常，甲、丙、丁、戊型肝炎系列检查阴性，无其他严重内外科及妊娠并发症，患者随机分为对照组和治疗组，对照组患者根据HBV-DNA定量结果分为4组，治疗组患者选择HBV-DNA数值＞108。2组患者年龄、孕产次、分娩时胎龄和分娩方式、以及孕期先兆流产、先兆早产与妊娠高血压综合征发生情况等差异均无统计学意义(P＞0．05)，无胎膜早破。

1．2 研究方法 知情同意下2组患者自孕20周开始肌内注射人乙肝免疫球蛋白400 U，产前应用维生素K 110 mg 3 d，治疗组患者28周开始自愿口服拉米夫定100 mg，1次/d，至分娩。

1．3 血清 HBV-DNA测定 仪器名称 Line-Gene，Real-Time PCR Detection System。采用实时荧光PCR定量法，试剂盒购自上海科华生物工程股份有限公司，检测范围为(5×102)～(1×108)拷贝/ml。

1．4 失血量的计算 失血量计算采用容积法。容积法:胎儿娩出及羊水流尽后，立即放置有刻度的聚血盆于产妇的臀下，收集阴道出血量。当胎盘娩出时进行第1次失血量计算，随后至产后2 h作为第2次失血量计算。容积法所得的值相加，分产后至胎盘娩出时和从胎盘娩出至产后2 h两个时段计算。即胎盘娩出的出血量和产后2 h出血量之和为产后出血总量。1．5统计学分析应用SPSS 12．0统计软件，计量资料以±s表示，采用χ2检验，P＜0．05为差异有统计学意义。

2 结果

2．1 一般情况比较 对照组中4组出血量有随HBV-DNA递增而增加的趋势，2组患者产前检查凝血四项指标均在正常范围内，通过产时观察患者出血量以慢性渗血为主要表现。

2．2 出血量比较 对照组患者中＞108组出血量较其他3组出血量增加，其中3例患者出血量＞400 ml，差异有统计学意义(P＜0．01)，其他3组出血量有增加趋势，差异无统计学意义(P＞0．05)。治疗组患者经抗病毒治疗，DNA明显下降，均在103～105倍，出血量与对照组＞108组比较，差异有统计学意义(P＜0．01)，与对照组其他3组比较，差异无统计学意义(P＞0．05)。见表1。

2．3 Apgar评分比较 对照组和治疗组羊水量和新生儿Apgar评分，差异无统计学意义(P ＞0．05)。见表1。

表12组出血量、羊水量、新生儿Apgav评分比较±s

表12组出血量、羊水量、新生儿Apgav评分比较±s

注:与 ＞108比较，*P ＜0．01

HBV-DNA(U/ml) 出血量(ml) 羊水量(ml) 新生儿Apgar评分(分)对照组＜104(n=40) 218 ±21* 780 ±30 9．1 ±0．3＜106(n=40) 285 ±16* 795 ±26 8．9 ±0．3＜108(n=40) 316 ±43* 679 ±31 8．7 ±0．2＞108(n=35) 357 ±56 786 ±28 8．7 ±0．3治疗组＞108(n=30) 220±68*687 ±25 9．0 ±0．3

3 讨论

产后出血的原因主要是宫缩乏力、产道损伤及胎盘问题及凝血功能异常。止血也是针对原因而言，在产科学中已经有了许多有效的方法，问题是不仅要用师父带徒弟式的技能传承，而是要了解每一种方法的作用机制、适应证和禁忌证而行之有效的使用［2］。

产后出血的主要来源是胎盘剥离面，生理性止血机制包括内源性子宫收缩素-缩宫素、前列腺素等作用下使子宫收缩，使胎盘处创面从20 cm缩小到8 cm，压迫子宫胎盘剥离面断裂的动静脉，同时胎盘剥离后子宫胎盘循环终止，绒毛间隙血流量骤减，使破裂的血管出血减少，最后由于妊娠后尤其在临产后增加的凝血因素作用，在创面形成凝血块完成止血的过程。如果各种原因引起的子宫收缩乏力或凝血因素缺乏，可造成严重的产后出血［2］。

凝血是一系列凝血因子相继酶解激活的过程，最后是凝血酶和纤维蛋白凝块的形成。然而凝血酶原和纤维蛋白原及凝血因Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ、Ⅻ等均由肝脏合成，其中凝血酶原的生成，必须要有维生素K参与，倘若肝脏受到严重损害时，即使有足量的维生素K也不能合成凝血酶原［3］。

对照组中4组出血量有随HBV-DNA递增而增加的现象，对照组患者中＞108组出血量较其他3组出血量明显增多。治疗组患者经抗病毒治疗，DNA明显下降，出血量明显减少。说明经抗病毒治疗，孕产妇体内乙肝病毒载量降低，对肝脏的侵蚀减少，从而减少乙肝患者的产后出血量，

羊水量、新生儿Apgar评分2组无差异，说明抗病毒治疗对孕妇胎盘功能及新生儿没有不良影响。苏关关等［4］38例孕后继续拉米夫定治疗的妊娠慢性乙型肝炎患者中，未见婴幼儿有发育不良与相关不健康情况。拉米夫定属核苷类似物，对人体核酸有高度选择性，在大于临床用量1 000～2 000倍时，才有可能产生毒性作用，对早期胚胎有致死性变化的动物实验药物剂量约为临床成人用量的60倍。

孕期应用拉米夫定抗病毒治疗可降低乙肝孕妇的病毒载量，减少产妇产后出血，对新生儿是相对安全的。

1 吴越慧．米索前列醇预防产后出血的疗效观察．中国基层医药，2010，17:1270．

2 黄醒华．防治产后出血仍然是产科的热点议题．中国实用妇科与产科杂志，2009，25:85-87．

3 程宏水主编．肝炎的诊断及防治．第1版．北京:金盾出版社，2007．14．

4 苏关关，赵年丰，方素华，等．慢性乙型肝炎患者妊娠期服用拉米夫定的安全性和抗病毒效果观察．肝脏，2002，7:84-86．