某院510例老年病科患者合理用药分析

宋雅梅(辽宁中医药大学附属医院药剂科，沈阳 110032)

当前我国很多城市已进入老龄化社会，老年人已成为社会组成中的重要群体。而老年患者因其机体生理生化的改变，使其在用药上有其特殊性，关注老年病患者的合理用药也成为当今关注老年人生活质量的一个重要课题。为更好地掌握老年患者用药情况，笔者对我院老年病科患者的用药医嘱进行了回顾性统计，并就存在的一些不合理性问题进行了分析，以期有助于提高老年病患者的合理用药水平。

1 资料与方法

1.1 资料

针对2007—2009年我院老年病科住院患者，按照入院时间的先后，以随机抽样的方式等距选取60岁以上住院患者病例共510例。其中男性患者223例(43.7%)，女性患者287例(56.3%)。患者平均年龄73.2岁，见表1。

表1 510份病例中患者年龄分布Tab1 Age distribution of 510 cases

1.2 方法

记录每份病例的年龄、性别、出院诊断、用药医嘱(包括临时医嘱及长期医嘱)、用药疗程、不良反应发生情况等。利用上海大通医药信息技术有限公司生产的《临床药物咨询系统》高级版软件和四川美康医药软件研究开发有限公司生产的《PASS合理用药监测系统》单机版对录入的医嘱情况进行合理用药分析，并对结果进行统计。

2 结果

所抽查的研究对象的出院诊断中，心脑血管疾病出现频率最大，占83.5%，其中脑梗死、冠心病为最常见疾病。可见心脑血管疾病是老年病的最常见类型。510份病例中无1例单独用药，同一时间内联合用药最多达21例，见表2。病例中存在问题医嘱的共184份，占36.1%;问题医嘱共453条，其中主要问题为存在药物相互作用及没有根据患者体质情况适当调整用量，见表3，其中发生药品不良反应的统计是指抽查的510例住院患者在院期间发生的药品不良反应例次数。发生例数在10例以上的主要存在的药物相互作用情况见表4;存在的主要的重复用药情况见表5。

3 讨论

3.1 不合理用药医嘱分析

3.1.1 联合用药品种过多:从统计结果可知，60岁以上的老年病患者，联合用药是普遍现象。据报道［1］，约有1/4老年人同时服用4～6种药物，超过60岁的老人因为药物治疗而发生不良反应的危险性是其他成人的2.5倍。而本次统计老年患者同时服用4～7种者占住院患者的42.2%，这与文献报道相一致。同时服用多种药物，固然是因为老年患者多同时患有多种疾病，但也为用药安全埋下隐患。有研究显示［2］，药品不良反应发生率与用药种数呈正相关。同时接受5种以下药物的不良反应发生率仅为5%，6～10种药品不良反应发生率为10%，11～15种时提高至28%。另有报道［3］，联用1～5种药物时药品不良反应发生率为3.3% ～18.6%，联用6种以上药品的不良反应发生率增至19.8% ～81.4%，且药物相互作用的发生率也相应增加。

3.1.2 药品不良反应发生率高:本次抽查所发生的药品不良反应发生率为10.2%，较我院同期不良反应发生率7.4%显著增加。老年患者体内调节功能减弱，各脏器功能均减退，体质及免疫能力降低，体内药物作用的靶细胞或受体在数量或活性上均会发生改变，对药物的反应性逐步增加，加之联合用药产生的药物相互作用，必然会导致不良反应发生率增多［4］。例如，甲氧氯普胺(胃复安)是治疗恶心、呕吐、嗳气等胃肠道症状的药物，该药物对青壮年毒性很低，但对老年患者，则易引起急性肌张力障碍，并呈阵发性发作等神经系统的不良反应［5］，因此老年患者应用药物时应加强对药品不良反应的监测工作。

表2 510份病例中用药品种数Tab2 Number of drug kinds applied in 510 cases

表3 510份病例中存在的问题医嘱Tab3 Irrational medication orders in 510 cases

表4 510份病例中主要存在的药物相互作用Tab4 Drug interactions in 510 cases

表5 510份病例中主要存在的重复用药情况Tab5 Repeated dosing in 510 cases

3.1.3 产生药物相互作用:产生药物相互作用的情况在问题医嘱中占最大比例。比如较典型的安体舒通和华法林联用，安体舒通具有肝诱导作用，能显著降低双香豆素类的抗凝作用和血药浓度，故应避免两者同时服用。从表4可知，心脑血管类药物之间的相互作用出现频率最高。一方面因为心脑血管系统类疾病是老年人中的高发病、常见病，心脑血管系统治疗药物自然也是老年人常服药物;一方面也提示临床医生，在选择此类药物时，务必小心谨慎，开医嘱时一定要考虑到可能会产生的药物相互作用。

3.1.4 用药剂量未及时调整:由于老年患者耐受能力差，个体差异大，因此老年患者用药应遵循从小剂量(采用成人常用量的1/3～1/2)开始，逐渐达到适宜个体的最佳剂量［6］。药物的吸收排泄与肾脏、肝脏息息相关，而老年人的肝肾功能均比青年人有所减弱。因此，老人服药的用量，如能根据患者的肝肾功能有所调整，则可获得最佳治疗效果并减低药物治疗风险［7］。

3.1.5 重复用药:有些联合用药亦属于重复用药范畴。较常见的抗高血压药的混合使用［8］、多种活血化瘀类药品在脑血栓患者的序贯应用［9］等现象，在这次抽查中也确有存在。重复用药不仅增加患者和社会的经济负担，在治疗上也存在潜在危险。比如阿司匹林与氯吡格雷，两者同属于抗血小板药，同用会加大出血性疾病产生的可能性，应尽量避免联用。

3.2 加强老年患者的合理用药

结合工作中的经验，老年病科患者合理用药应重点关注以下几点:

3.2.1 有的放矢，慎重开药:老年患者往往同时患有多种疾病，应全面了解病情，特别是既往史及过敏史，纵观全局慎重用药。老年患者用药应尽量简化，对疾病的治疗应分清主次，选择针对性强、疗效好、不良反应小的药物，尽量减少用药品种。如患高血压又患前列腺肥大的患者，选用特拉唑嗪(高特灵)可兼治 2 种疾病［10］。

3.2.2 权衡利弊，科学用药:联合用药无法避免时，应充分了解所选药物的代谢途径，尽量选用不同代谢酶和代谢途径的药物，以减少药物间代谢性相互作用的发生。不同的药物在体内的吸收代谢过程中产生相互作用的机制有很多种，最常见的原因是肝脏细胞色素P450(CYP450)混合功能氧化酶系统中CYP3A4、CYP1A2等代谢酶及小肠的P糖蛋白(P-gp)的诱导和抑制。有报道［11］，在 57组不合理配伍用药中，可能出现70种潜在的代谢性相互作用，每例发生2次潜在的相互作用居多，1份病例潜在相互作用竟有15次之多。可见代谢性相互作用发生率高，联合用药有非常大的潜在危险。

3.2.3 根据药代动力学特点选择用药剂量:药代动力学是指药物的吸收、分布、代谢及排泄等过程，直接影响着组织中的药物浓度和药物疗效，与毒副作用密切相关。老年人胃酸分泌减少，胃动力和排空减慢，使药物吸收减少。老年人血浆白蛋白减少，而有药理活性的游离型成分增加，使药物的作用增强。老年人因肝脏退行性改变，使药物代谢减慢，血药浓度升高。大多数药物及其代谢产物均经肾脏排泄，而老年人肾小球滤过率下降，经肾脏排泄的药物易在体内蓄积产生不良反应或中毒。因而，应结合患者的肝肾功能，科学地选择用法用量，疗程不宜过长。中国药典规定60岁以上的使用成人量的3/4，有些药物仅用成人量的1/2。临床实践中，一般60～80岁老人用量为成人量的4/5，80岁为成人量的1/2［12］。

3.2.4 提高患者服药的依从性:应加强对患者的用药知识宣教，尽量使患者的所有治疗用药都在医生的指导下进行。药师发药时应详细向老年患者交待服药时的注意事项、可能发生的不良反应、药物禁忌证及药物储藏方法等，必要时可书面交代以加强用药指导、提高老年患者的用药安全性。用医护人员的专业知识和对患者的真诚关注构建起患者对医生的信任和依赖，在医生的诊疗过程中能够主动地配合，以达到最优的治疗效果。

［1］高金华，杜桂英，吕衍河.老年人要合理选择和使用药物［J］.中国中西医综合临床杂志，2008，3(5):1.

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［4］张洪泉.老年药理学与药物治疗学［M］.北京:人民卫生出版社，2010.

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［7］刘 桦，臧巧源.171例老年住院患者抗菌药物应用分析［J］.中国医院用药评价与分析，2006，6(4):223.

［8］杨亚青，郭代红，任浩洋，等.我院老年门诊处方分析［J］.中国医院用药评价与分析，2009，9(7):497.

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［12］范 利.关注老年心血管病的合理用药［J］.中华老年心脑血管病杂志，2007，9(9):578.