245例清洁手术围术期预防性应用抗菌药物调查分析

杨正腾(南宁市中医院药剂科，南宁 530001)

为更好落实卫生部办公厅《关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知》(卫办医政发[2009]38号文件)，控制Ⅰ类切口手术预防用药，加强围术期抗菌药物预防性应用管理，对我院2010年245例清洁手术患者围术期预防性应用抗菌药物情况进行调查，为进一步规范我院抗菌药物合理使用提供依据，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

从南宁市中医院病案室抽调2010年清洁手术患者出院病历，共245份。

1.2 调查表设计

设计清洁手术患者预防性应用抗菌药物调查表，主要内容有:(1)基本情况:病历号、性别、年龄、体重、入院时间、出院时间、诊断、抗菌药物过敏史、手术名称、手术时间等;(2)用药情况:用药时间、抗菌药物名称、剂型、单次用量、用法、给药途径、总用量、给药阶段、起止时间等;(3)术后情况:手术愈合、预防结果、住院总费用、住院药品费用、住院抗菌药物费用、用药前后相关实验室检查等。每份病例逐项填写调查表内容，并将全部资料录入计算机，进行归类、分析、评价。

1.3 合理性评价标准

参照卫生部《抗菌药物临床应用指导原则》和《卫生部办公厅关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知》(卫办医政发[2009]38号文件)有关规定，并结合我院临床实际情况，选取适应证、药物选择、用药时间、溶剂选择、用法用量、联合用药等指标，采用限定日剂量(DDD)与药物利用指数(DUI)法计算不同种类抗菌药物的用药频度(DDDs)与 DUI[1]。DDD值依据《新编药物学》(第16版)[2]采用其主要适应证的剂量确定，未收载的以药品说明书为准。清洁手术围术期预防性应用抗菌药物的合理性评价标准见表1。

2 结果

2.1 患者情况

总病例数为245例，其中男性146例，女性99例，平均年龄为44.63岁，最大年龄为84岁，最小年龄为2岁。平均住院天数为15.58 d，最长住院72 d，最短1 d。所有病历手术愈合结果均为甲级，预防效果较好，见表2(高危因素包括年龄 ＞70岁、糖尿病、恶性肿瘤、免疫缺陷、应用植入物等)。

表1 清洁手术围术期预防性应用抗菌药物的合理性评价标准Tab 1 Evaluation criteria for rationality of perioperative prophylactic use of antibiotics in patients undergoing aseptic operations

表2 我院2010年手术患者病例资料[n(%)]Tab 2 Medical records of the patients undergoing aseptic operations in 2010 in our hospital[n(%)]

2.2 抗菌药物使用的基本情况

245例病例中抗菌药物预防性应用率为99.59%，共涉及9类23种。245例病例中，抗菌药物最少使用了0种，最多使用了8种，平均为1.75种。累计使用抗菌药物时间最长为31 d，最少为0 d，平均使用了6.89 d，其中切开复位内固定术平均应用7.12 d，取出内固定物术5.23 d，髓核摘除术9.59 d，骨科其他手术7.61 d，甲状腺手术4.56 d，乳腺手术7.80 d，疝气修补术5.22 d，脂肪瘤摘除术8.7，d，见表3。

2.3 抗菌药物给药时机

在术前0.5～2 h内给药的173例，占70.61%;术前大于2 h给药的 4例，占 1.63%;术前 ＜0.5 h给药的 47例，占19.18%;术前未用而术后始用的21例，占8.57%;而手术时间超过3 h术中未追加给药的11例。

2.4 联合用药情况

术后抗菌药物联用情况统计见表4。

2.5 抗菌药物的用药频率及利用指数

245例病例中使用率排名前8的抗菌药物的用药频率和药物利用指数见表5。

表3 清洁手术抗菌药物使用情况(n)Tab 3 Use of antibacterials for aseptic operations(n)

表4 术后抗菌药物联用情况统计[n(%)]Tab 4 Combined use of antibiotics after surgery[n(%)]

2.6 费用情况

据WHO在世界范围内组织多中心调查表明，医院内抗菌药物消耗经费占药品费用30.00%以上[3]。本次调查结果表明，我院抗菌药物费用占药品费用35.36%，略高于WHO的调查结果，而与文献报道的 38.84%[4]、32.83%[5]结果相近。由此可见，我院清洁手术的抗菌药物费用构成比例基本合理，见表6。

表5 抗菌药物DDDs和DUI统计Tab 5 DDDs and DUI of antibiotics

表6 清洁手术患者住院期间平均抗菌药物费用情况分布Tab 6 Distribution of average expenses on antibiotics for patients undergoing aseptic operations during hospital stay

3 讨论

围术期合理应用抗菌药物在降低手术部位感染发生率、延缓细菌耐药的产生、减少不良反应的发生和降低患者的医疗费用等方面具有十分重要的意义[6，7]。经过对我院245例清洁手术患者围术期预防性应用抗菌药物的调查，发现我院在围术期预防性应用抗菌药物 DUI(DUI大部分都≤1)与抗菌药物费用构成比例基本合理，但存在以下一些不合理现象。

3.1 用药疗程长

国内外临床实践和研究证实，围术期合理应用抗菌药物可显著降低手术部位感染发生率，但与手术开始前1次足量用药相比，手术后继续用药数次或数天并不能进一步降低手术后感染发生率[6，7]，《抗菌药物临床应用指导原则》有关规定，总预防用药时间一般不超过24 h，个别情况可延长至48 h。本次调查发现术后抗菌药物使用≤48 h的仅有26例，占10.61%;其中在骨科切开复位固定术中用药时间为1～2 d有5例(8.47%)，3～7 d有 32例(54.24%)，大于 7 d有 22例(37.29%);取固定物术用药时间为1～2 d有5例(11.63%)，3～7 d有31例(72.09%)，大于7 d有7例(16.28%);髓核摘除术用药时间为 1～2 d有 1例(2.38%)，3～7 d有 15例(35.71%)，大于7 d有26例(61.90%);骨科其他手术用药时间为1～2 d有3例(9.68%)，3～7 d有15例(48.39%)，大于7 d有13例(41.94%);甲状腺手术用药时间1～2 d的有8例(25.00%)，3～7 d有 22例(68.75%)，大于 7 d有 2例(6.25%);乳腺手术用药时间为1～2 d有1例(10.00%)，3～7 d有5例(50.00%)，大于7 d有4例(40.00%);疝气修补术用药时间为 1～2 d有 3例(16.67%)，3～7 d有 11例(61.11%)，大于7 d有4(22.22%);脂肪瘤摘除术用药时间为1～2 d有0例，3～7 d有 6例(60.00%)，大于7 d有4例(40.00%)。由此可见，我院在抗菌药物应用疗程上普遍存在着用药疗程偏长的现象，主要是用药习惯没能改变或担心手术切口愈合不良。

3.2 用药无适应证

《抗菌药物临床应用指导原则》明确规定，Ⅰ类切口手术野无污染，通常不需预防性应用抗菌药物，只有在下列情况时才考虑预防用药:手术范围大、时间长、污染机会增加;手术涉及重要脏器;异物植入术;高龄或免疫缺陷者等高危人群。抗菌药物对预防手术后感染的作用无需质疑，但并非所有手术都需应用。一般清洁切口在注意严格无菌技术及细致的手术操作下，大多无需应用抗菌药物。本次调查显示，我院245份病历中99.59%的患者预防性应用抗菌药物，预防用药指征过宽。其中155例非高危因素患者154例应用了抗菌药物，如此用药不仅增加患者经济负担，而且容易导致细菌耐药性的发生。

3.3 更换药品频繁或无依据

抗菌药物的更换使用要有依据，本次调查中发现有94例(38.37%)存在着无任何依据就更换药品的不合理现象，有由注射用药后改为口服用药2～5 d，如头孢唑林钠→头孢克洛缓释片或头孢西丁钠→头孢拉定胶囊等，这也是造成预防时间过长的主要原因。

3.4 预防给药时间不当

抗菌药物的预防性应用的目的在于根据《抗菌药物临床应用指导原则》的给药原则:接受清洁手术者，应在术前0.5～2 h内给药，或麻醉开始时首次给药;如果手术时间超过3 h，或失血量＞1 500 mL，术中可给予第2剂。本次调查显示，有173例(占70.61%)能在规定时间内给药，术前大于2 h给药的有 4例(占 1.63%)，术前 ＜0.5 h给药的有 47例(占19.18%)，术前未用而术后始用的有21例(占8.57%)，这72例均错过了最佳预防用药时间，没有真正发挥预防用药的作用。而手术时间超过3 h未追加给药的患者有11例，也错过了合理用药时机，难以保证组织内有效药物浓度的维持。

3.5 联合用药无指征

Ⅰ类切口手术无需联合使用抗菌药物。本次调查结果显示，有52例(占21.22%)联合用药，如头孢菌素类+硝基咪唑类、头孢菌素类+氨基糖苷类，主要见于切开复位内固定术和膝关节清创手术，因不属于严重感染或多种细菌感染，属无指证联合使用抗菌药物。

3.6 药物选择不当

对于Ⅰ类切口手术，最适宜的预防用药是第1代头孢菌素[7，8]，有些骨科手术如应用人工植入物的骨科手术科使用了第1、2代头孢菌素和第3代头孢菌素头孢曲松。而对于 β-内酰胺类抗菌药物过敏者，可选用克林霉素预防葡萄球菌、链球菌感染。本次调查结果显示，我院清洁手术预防性应用抗菌药物以头孢菌素类最多，占75.60%，其中有16例使用了第3代头孢菌素，2例使用了β-内酰胺酶抑制剂。由于第3代头孢菌素及β-内酰胺酶抑制剂复方制剂对各种革兰阴性菌的作用突出，对革兰阳性菌的作用弱，而清洁手术术后切口感染最常见病原菌为革兰阳性菌引起的感染，所以选择该类高档次、高价格品种是不适宜的。另外，我们发现有15例选用了氟喹诺酮类，这违反了卫生部关于“除泌尿系统外，氟喹诺酮类不得作为其他系统的外科围术期预防用药”的规定。主要是部分医师对β-内酰胺酶类药物过敏者如何选药不清楚。

综上所述，我院清洁手术预防性应用抗菌药物存在问题主要体现在用药疗程长、用药指证把握不严、无依据换药、给药时间不当、无指征联合用药、选药不适宜等方面。针对调查发现的问题，我院为规范清洁手术患者围术期预防性应用抗菌药物的管理，根据《抗菌药物临床应用指导原则》、《卫生部办公厅关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知》(卫办医政发[2009]38号文件)等有关规定，制定了具体的实施细则，以期对围术期预防性应用抗菌药物存在的一些不合理现象进行干预。因此，合理用药工作还需要常抓不懈，持久促进用药安全、有效、经济，才能提高医院的合理用药水平。

[1]叶能坤，杨国江，陆 芳．412例围术期患者抗菌药物应用调查分析[J]．中国医院药学杂志，2009，29(2):166.

[2]陈新谦，金有豫，汤 光．新编药物学[M]．第16版．北京:人民卫生出版社，2004:10.

[3]弟红兵．围术期抗菌药物应用合理性的调查分析[J]．中国医院药学杂志，2007，9(1):71.

[4]王淑洁，李 红，王育琴，等．我院手术科室抗菌药物应用情况分析[J]．中国药学杂志，2000，35(11):772.

[5]刘振声，金大鹏，陈曾辉．医院感染管理学[M]．北京:军事医学科学出版社，2000:329-332.

[6]黎沾良．围术期抗菌药物的预防性应用[J]．医学研究杂志，2007，36(4):7.

[7]中华医学会外科学分会，中华外科杂志编辑委员会．围术期预防应用抗菌药物指南[J]．中华外科杂志，2006，44(23):1594.

[8]卫生部，国家中医药管理局，总后卫生部．抗菌药物临床应用指导原则[J]．药物不良反应杂志，2005，7(1):41.