冠心病合并2型糖尿病患者冠状动脉病变特点和随访一年后急性冠脉事件发生率的分析

陆峰 陈浩 魏慧渊 杨庆友 周春刚 陆曙 苏伟 龚少愚

糖尿病是冠心病发生的重要危险因素，合并糖尿病的冠心病患者冠状动脉粥样硬化病变较单纯冠心病者弥漫且更加严重。本研究回顾分析了江苏省人民医院心血管内科经冠状动脉造影术确诊为冠心病的患者398例，其中合并有2型糖尿病的患者137例，非糖尿病患者261例，并且比较了两组的一般临床资料、冠脉造影积分、冠脉两支、多支病变和弥漫性病变的比例，我们随访一年后对急性冠脉事件的发生率进行了初步的比较分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2008年6月至2010年8月在江苏省人民医院心血管内科行冠状动脉造影术确诊为冠心病的患者398例。按照出院诊断是否为2型糖尿病分为冠心病糖尿病组和冠心病非糖尿病组。入选患者排除甲状腺功能异常、自身免疫性及炎性反应性疾病、肿瘤、肝肾疾病、急慢性感染、贫血和手术创伤，排除家族性高脂血症病例。

1.2 诊断方法 冠状动脉造影血管狭窄程度分析为经验分析结合计算机监测系统定量分析，冠脉直径估计狭窄≥50%的作为阳性标准。冠状动脉血管支数:左主干、左前降支、左回旋支、右冠状动脉、钝缘支归左回旋支，对角支归前降支。我们同时计算了每个患者冠脉造影积分-即冠脉造影各支病变狭窄系数之和。以下4种情况认为是弥漫性血管病变:(1)单支病变长度≥3 cm;(2)单支多处病变，狭窄大于50%;(3)两支以上2.0 cm长病变;(4)血管全程或大部分纤细僵硬或明显迂曲纤细呈松散弹簧状。并规定弥漫性病变的冠脉造影积分值加1.0。糖尿病的诊断标准参照1999年世界卫生组织糖尿病诊断标准:随机血糖≥11.1 mmol/L或者空腹(至少禁食8 h)血糖≥7.0 mmol/L，或者葡萄糖耐量实验时2 h血糖≥11.1 mmol/L。而且上述指标应在另一日重复监测时能被证实。

1.3 检测方法 常规临床指标在江苏省人民医院临床检验中心检测。所有冠心病患者均在入院后48 h内并禁食12 h后清晨空腹采血。抽取外周静脉血5 ml置于EDTA·2Na抗凝管内，离心后分离出血浆，测量总胆固醇(Chol)、三酰甘油(TG)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)、空腹血糖(FBG)、hs-CRP等。仪器采用 Olympus Au2700全自动生化分析仪和血常规自动化分析仪。

1.4 统计学方法 采用SPSS 15.0统计软件进行分析。计量资料以±s表示，两组间均数比较采用t检验，两组间频率的比较用χ2检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般临床资料和造影积分的对比

表1 两组一般临床资料和造影积分的对比

2.2 两组冠状动脉病变支数的比较

表2 两组冠状动脉病变支数的比较

2.3 两组冠状动脉弥漫性病变的比较

表3 两组冠状动脉弥漫性病变的比较

2.4 两组随访一年急性冠脉事件发生率的比较

表4 两组随访一年急性冠脉事件发生率的比较

急性冠脉事件包括因心绞痛症状较前明显加重、急性心肌梗死而住院和心源性猝死。

本研究中的两组性别、年龄、高血压、高脂血症、吸烟指数和纤维蛋白原(FIB)未见统计学差异。两组的三酰甘油、身高体重指数、空腹血糖、全血白细胞和超敏C反应蛋白有显著性差异。两组全血白细胞和超敏C反应蛋白的差异提示糖尿病组面临着较高的炎症反应状态。低密度脂蛋白、脂蛋白a和高密度脂蛋白的差异未见统计学意义，极可能和临床对冠心病患者的强化降脂治疗等临床干预有关。

两组冠脉造影积分比较有显著性差异，2型糖尿病组冠脉造影积分(2.30±1.00)分，非糖尿病组冠脉造影积分(1.73±0.94)分，(P＜0.05);两组多支病变发生率有显著性差异，冠心病合并2型糖尿病组为40.1%，非糖尿病组多支病变为20.0%，(P＜0.01);两组弥漫性病变发生率差异亦有显著性，冠心病合并2型糖尿病组为56.9%，非糖尿病组为36.4%，(P＜0.05)。结果提示冠心病合并2型糖尿病组患者的冠脉病变程度较冠心病非糖尿病组更加严重。

两组随访一年的急性冠脉事件发生率也有显著性差异，2型糖尿病组急性冠脉事件的发生率为17.9%，非糖尿病组急性冠脉事件发生率为9.29%，(P＜0.05)。因为随访病例数和观察的终点事件数的限制，我们未对急性冠脉事件的发生做更具体的分析。

3 讨论

本研究结果提示冠心病合并2型糖尿病患者的冠脉病变更加严重、更加弥漫。冠心病合并2型糖尿病患者冠状动脉病变以多支和弥漫性病变为主，冠脉造影积分也明显高于冠心病非糖尿病组。冠心病合并2型糖尿病组同时也面临着较高的炎症反应状态。结果和相关的研究结果一致［1，2］。这应该和2型糖尿病患者长期高血糖、高血脂、终未糖化物积聚、血管内皮功能受损和胰岛素抵抗等因素有关。

本研究发现，冠心病合并2型糖尿病患者随访一年的急性冠脉事件的发生率明显高于冠心病非糖尿病患者。多项研究显示高血糖在动脉硬化的发生、发展中起重要作用［3］。UKPDS等的研究发现高血糖独立增加心绞痛和心肌梗死的发生率。HBA1c每增加1%危险性增加11%，HBA1c每下降1%与糖尿病相关的心肌梗死下降14%［4，5］。

冠心病合并2型糖尿病组患者面临较高的炎症反应状态。大量研究表明［6］，CRP直接或间接的参与了动脉粥样硬化斑块的发生和发展。CRP不仅作为冠心病的危险因素，同时可以预测急性冠脉综合征、急性心肌梗死的预后。目前已有大量临床对照研究和长期随访研究提示血清CRP水平增高是冠心病的独立危险因素［7］。

2型糖尿病中普遍存在的胰岛素抵抗和高胰岛素血症直接刺激动脉内膜平滑肌的增殖和促进脂质合成，从而导致动脉粥样硬化［8］。在胰岛素抵抗的状态之下，胰岛素介导的内皮依赖或非依赖的血管扩张异常也会导致内皮功能受损。

总之，冠心病合并2型糖尿病患者冠脉病变更加严重、更加弥漫，且面临着更高的炎症反应状态，急性冠脉事件的发生率更高。在对冠心病合并2型糖尿病患者的临床治疗中，通过药物和生活方式转变改善胰岛素敏感性，积极控制血糖、强化降脂、降压和抗血小板等治疗，能减少急性冠脉事件的发生，改善患者预后。

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