恶性肿瘤并发血栓形成78例临床分析

黄天福

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集我院2009～2011年间78例恶性肿瘤并发血栓形成患者为病例组进行回顾性分析，并收集同期不伴有血栓形成的74例恶性肿瘤患者为对照组。病例组78例患者中，57例曾行化疗的恶性肿瘤并发血栓形成患者中，化疗时间少于4个周期为24例，4个周期以上为33例。用药物情况:顺铂29例;多西紫杉醇、长春瑞滨各14例;卡铂、培美曲塞、吉西他滨各8例;草酸铂、5-氟尿嘧啶各6例;吉非替尼5例;西妥昔单抗3例;环磷酰胺、甲氨喋呤、希罗达各3例;强的松、足叶乙苷、表阿霉素、盐酸伊立替康各2例。

1.2 临床表现 57例下肢DVT主要表现:患肢疼痛、肿胀，患侧骼窝股三角区疼痛和压痛，患足不能着地，患侧皮温升高，行走时症状加重。详见表1。6例上肢肱静脉血栓形成表现为:上肢肿胀、疼痛，患侧皮温升高。11例肺栓塞主要表现为:不同程度的胸闷、胸痛和呼吸困难。5例脑梗死表现为:一过性意识障碍、言语不清、一侧肢体无力、昏迷等。

表1 57例下肢DVT临床表现分析(例，%)

1.3 诊断方法

1.3.1 DVT DVT超声诊断标准:①静脉血管不能被压瘪;②静脉管腔内有实质性回声;③静脉内血栓处无血流信号或少量血流信号。

病例组中，63例DVT患者(上肢6例，下肢57例)中，均有临床可疑症状，48例患者在疾病初期检测了D-二聚体均增高，63例均行彩色多普勒超声检查确诊，5例患者行CTA证实。

1.3.2 肺栓塞 CTA诊断肺栓塞的征象:①直接征象:肺动脉半月形或环形充盈缺损，轨道征;②间接征象:包括主肺动脉扩张，血管断面细小、缺支，胸膜改变或肺梗塞灶等。

病例组中，11例肺栓塞患者，均具有不同程度的胸痛、胸闷和呼吸困难等症状，D-二聚体均增高，确诊均通过肺CTA检查。

1.3.3 脑栓塞 颅脑CT或MRI诊断脑梗死标准:①颅脑CT检查见符合血管分布的单个或多个部位脑组织低密度影;②颅脑核磁共振检查见符合血管分布的缺血或水肿性病源。

病例组中，5例脑栓塞患者，5例均表现为一侧肢体无力，2例出现昏迷，2例出现一过性意识障碍。3例经颅脑CT确诊，2例经颅脑MRI确诊。

1.4 治疗方法 一般性处理:吸氧;卧床休息;禁止按摩患肢，DVT患者抬高患肢15°～30°，50%硫酸镁湿敷等。病例组78例，均进行了肝素类药物抗凝治疗，其中，35例患者应用普通肝素，43例患者应用低分子肝素，45例患者应用肝素类药物后继续口服华法林。病例组中，8例DVT患者进行滤器置入手术，术后进行抗凝治疗;3例肺栓塞患者、3例DVT患者和2例脑栓塞患者应用尿激酶溶栓治疗;3例患者应用前列地尔联合肝素抗凝扩血管;20例患者应用低分子右旋糖酐祛聚;39例患者应用羟苯磺酸钙扩血管;5例脑栓塞患者应用20%甘露醇脱水治疗脑水肿。

1.5 统计学方法 利用SPSS 17.0软件，生存时间采用Ka-plan-Meier方法分析。P＜0.05有统计学意义。

2 结果

2.1 疗效 深静脉血栓形成的疗效评价标准为:治愈:患肢肿胀消失或基本消失，双下肢周径相差＜1 cm;好转:肿胀明显减轻，双下肢周径相差＞1 cm，但较治疗前差距明显缩小;无效:治疗前、后肢体肿胀无明显变化或恶化。

PE疗效根据临床症状及肺CTA结果评价，治愈:临床症状完全消失并肺CTA示栓子完全消失;好转:临床症状好转并肺CTA提示改善;无效:临床症状无改善甚至加重。脑梗死疗效根据临床症状评价，痊愈:临床症状完全消失，无后遗症状;好转:生命体征平稳，但留有后遗症状;无效:临床症状无好转甚至加重。

表2 治疗结果分析(例，%)

2.2 临床资料分析 血栓形成症状的出现时间，血栓形成发生时未行手术治疗者32例，占41.02%，发生在手术后者46例，占58.97%。发生于术后1月内者6例，占术后发生总例数的13.04%，1月至1年内者27例，占58.70%，超过1年者14例，占30.43%。由此看出，术后1年内血栓性疾病发生率较高。

恶性肿瘤确诊时间与血栓形成发生时间的关系:发生于确诊后1个月内(包括同时发现)者26例，占32.69%，发生于确诊后1～2个月内者16例，占20.51%，发生于确诊后3～6个月者8例，占10.25%，发生于确诊后6～12个月者9例，占11.53%，发生于确诊后 13～24个月者 10例，占12.82%，发生于24个月以上者9例，占11.53%。由此看出，血栓性疾病在恶性肿瘤确诊后2个月内发生率较高。

2.3 患者随访情况 至随访截止日期，78例恶性肿瘤并发血栓性疾病患者中，出现血栓性疾病复发的有15例，占全部病例的19.23%。

病例组和对照组患者一年生存率分别是43.65%和54.36%，两年生存率分别是12.47%和24.68%，其不同时间生存率曲线经Log-rank检验(χ2=4.83;P＜0.05)显示在同一时间病例组的生存率较对照组为低，说明恶性肿瘤并发血栓性疾病患者预后较差。

3 讨论

3.1 高危因素 恶性肿瘤患者发生血栓与多种因素有关，包括原发肿瘤的部位、转移情况、病理类型及感染等。肥胖、血粘度高、高血压、冠心病、糖尿病、动脉硬化以及输血均为血栓形成的高危因素，尤其是输入库存血，因库存血中细胞碎片、颗粒较多，粘稠度高，可促进血栓形成。病例组中有47例在手术后形成血栓，以术后1月至1年为常见。本组病例中，24例患者合并感染，15例进行过输血治疗，21例曾应用地塞米松治疗。经分析，合并感染、手术、地塞米松及输血治疗等四个因素有显著性意义。

3.2 病理生理

3.2.1 恶性肿瘤与凝血功能密切相关，肿瘤细胞可通过组织因子和癌促凝物质直接活化凝血系统从而产生凝血酶，或通过激活单核细胞，合成各种凝血物质，间接活化凝血系统。病例组中，78例患者均行凝血机制检查，24例凝血酶原时间缩短，与对照组比较:血浆凝血酶原时间、血浆凝血酶原国际标准化比值活化的部分凝血活酶时间较对照组显著降低，说明恶性肿瘤患者血液处于高凝状态。

3.2.2 血管损伤 血管壁的损伤与多种因素有关，其中化疗药物(如5-氟尿嘧啶、阿霉素、长春新碱、卡莫司汀)可损伤血管壁，并可引起抗凝剂蛋白C、蛋白S和AT-Ⅲ的缺乏，从而启动内皮促凝机制;另外，肿块压迫、手术和介入治疗器械对血管壁也可产生直接损伤。病例组中，47例曾行手术治疗，57例曾行化疗。所用化疗药物较多的是:铂类(卡铂、顺铂)、植物类(多西紫杉醇和长春新碱、足叶乙苷等)、抗代谢类(吉西他滨、5-氟尿嘧啶等)。

3.2.3 血流瘀滞 恶性肿瘤患者，长期卧床、活动减少、血管被巨大肿块压迫，均可引起血流瘀滞，血液黏滞度增加，缓慢的血流可活化凝血因子、延迟清除凝血因子、内皮缺氧受损而易发生血栓栓塞。病例组中，54例为老年人，7例长期卧床不起，可引起静脉回流障碍。

3.2.4 血小板激活和聚集 肿瘤细胞可通过多个环节激活血小板，触发血小板黏附、聚集与释放，从而形成血小板栓子。病例组中有14例患者血小板高于正常。

3.3 影像学检查 超声显像是最敏感又具特异性的无创伤性检查。病例组中，62例下肢或上肢深静脉血栓形成病例均经彩超确诊。诊断静脉血栓形成首选超声成像，其敏感性在90%以上，阳性预测值大于90%，准确性高，且为无创检查。CTA具有创伤性极少、更舒适、更安全的优点，并且它能对病灶进行多次多方向投影，可提供常规血管造影所不能提供的信息。病例组中，11例肺栓塞患者由CTA确诊。

3.4 治疗 恶性肿瘤患者在血栓形成后，应及时治疗，以免脱落引起肺梗死。针对血栓形成的治疗除了吸氧、卧床休息、抬高患肢等基础治疗外，主要包括溶栓和抗凝治疗。目前常用的口服抗凝药是华法林，它通过使依赖维生素K的凝血因子失活发挥作用。病例组中，78例病例均进行了肝素类药物抗凝治疗。其中，43例患者应用低分子肝素，35例患者应用普通肝素，68例患者应用肝素类药物后继续口服华法林;病例组中，3例DVT患者、3例肺栓塞患者和2例脑栓塞患者应用尿激酶溶栓治疗;经积极的溶栓、抗凝等治疗，病例组中，43例患者治愈，19例患者好转，总有效率为79.49%。62例有效患者中，半数以上患者在积极治疗后2～3 d起效。

3.5 预防 对于恶性肿瘤患者，预防性抗凝治疗不仅能够预防血栓发生，而且具有抗肿瘤的作用，积极的抗肿瘤治疗也可以减少血栓的发生。根据癌症患者静脉血栓事件的首项治疗指南［1］，诊断为癌症或怀疑为癌症的成年住院患者应该接受LMWH、戊聚糖钠及普通肝素其中之一的预防性治疗，以减少血栓发病率，提高患者生存质量，改善预后。

3.6 预后 恶性肿瘤患者并发血栓形成，不仅降低患者生存质量，增加了治疗难度，而且其中远期生存率较低。病例组中，病例组和对照组患者1年生存率分别是43.65%和54.36%，两年生存率分别是12.47%和24.68%，提示恶性肿瘤并发血栓形成患者预后较差。

4 讨论

4.1 恶性肿瘤合并感染、输血、手术及地塞米松的应用等因素时易并发血栓形成，且在肿瘤确诊2个月内发生率较高;诊断恶性肿瘤并发血栓形成主要依靠临床表现及超声显像、CTA等影像学检查结果;早发现，早诊断，以及予以积极抗凝为主的综合治疗，有效率可达70%以上;恶性肿瘤并发血栓形成患者较无血栓形成患者预后差。

［1］ 菅鑫妍.癌症患者静脉血栓事件的首项治疗指南.中国处方药，2006，51(6):69.