知名药师解答“三高”用药

（接上期）

65.根据胰岛素作用时间的长短分为几类？各有哪些制剂？

①超短效胰岛素：有门冬胰岛素（诺和锐）和赖脯胰岛素（优泌乐），二者均为基因重组技术生产的速效人胰岛素类似物。皮下注射后起效时间10 ～20 分钟，最大作用时间为注射后1 ～3 小时，降糖作用持续3 ～5 小时，与正规胰岛素相比，它更符合胰岛素的生理分泌模式，餐前即刻注射（每天3 次）吸收迅速，比人胰岛素快3 倍，达峰时间短，能更有效地控制餐后血糖。通常与中长效胰岛素合用，需注意的是用药10 分钟内应进食碳水化合物，否则易致低血糖。

②短效胰岛素：包括动物来源的普通胰岛素（正规胰岛素、中性胰岛素、可溶性胰岛素等）和重组人胰岛素，如诺和灵R（笔芯）、优泌林R（笔芯）、甘舒霖R（笔芯）。动物胰岛素较人胰岛素过敏反应发生率高、使用剂量大、起效慢、作用时间略短。以诺和灵为例，皮下注射后半小时起效，1 ～3 小时达峰，作用时间大约8 小时。短效胰岛素一般在餐前30 分钟皮下注射，由于皮下注射存在一个吸收过程，不如超短效胰岛素起效快，峰形尖锐，与人的生理分泌模式有一定差异，进餐时间提前易导致血糖控制不佳，若延后，则易发生低血糖。

③中效胰岛素：又称低精蛋白锌胰岛素，指将胰岛素混合到锌和鱼精蛋白磷酸缓冲液中，包括动物来源的低精蛋白锌胰岛素（如万苏林N）和重组人胰岛素[如诺和灵N（笔芯）、优泌林N（笔芯）、甘舒霖N（笔芯）]。中效胰岛素皮下注射后缓慢、平稳释放，平均1.5 小时起效，4 ～12 小时达峰，作用持续时间18 ～24小时，致低血糖的风险比短效的小，一般与短效制剂配合使用，提供胰岛素的日基础用量，可每天早餐前0.5 ～1 小时皮下注射，若每天用量超过4.0U，则要分2 次注射，早餐前注射日剂量的2/3，晚餐前注射日剂量的1/3。此外，中效胰岛素还常用于胰岛素强化治疗方案中睡前给予，以控制夜间血糖和清晨空腹血糖。

④长效胰岛素：即精蛋白锌胰岛素，是在低精蛋白锌的基础上加大鱼精蛋白的比例，释放更缓慢，作用时间更长，早餐前0.5 ～1 小时皮下注射，3 ～4 小时起效，10 ～20 小时达峰，作用持续时间24 ～26 小时。

表6 胰岛素制剂种类、作用时间、用法

⑤超长效胰岛素：包括甘精胰岛素（来得时）和地特胰岛素。皮下注射后可24 小时保持相对恒定的浓度，在明显峰值出现。一般为每天傍晚注射，起效时间1.5 小时，作用可保持24 小时左右，更适合于基础胰岛素治疗，不易发生夜间低血糖，体重增加较少。

⑥预混胰岛素：指含有短效和中效胰岛素的混合物，包括诺和灵30R（含30%的短效胰岛素和70%的中效胰岛素）、诺和灵50R（含50%短效胰岛素和50%中效胰岛素）、优泌林20／30（含70%中效胰岛素和30%短效胰岛素）、诺和锐30 特充（含超短效的门冬胰岛素的双相混合物）。制剂中短效成分起效迅速，可以较好地控制餐后血糖，中效成分缓慢持续释放，主要起替代基础胰岛素分泌作用；缺点是预混方案有限，难以满足特殊的混合要求。现将胰岛素制剂的种类、作用时间和用法见表6。

66.什么是胰岛素类似物？有何作用及特点？

所谓类似，包含两层意思，即既可模拟正常胰岛素的分泌，又在化学结构上与胰岛素近似。20 世纪90 年代末，人们发现对胰岛素结构肽链进行修饰后，可改变胰岛素的理化和生物学特征，从而研制出较常规人胰岛素更适合人体生理需要的胰岛素类似物，亦被称为“速效胰岛素”或“餐时胰岛素”。分为快速、慢速胰岛素类似物，前者有赖脯胰岛素、门冬胰岛素、赖谷胰岛素；后者有甘精胰岛素、地特胰岛素等。

与普通人胰岛素比较，类似物有着很多好处：①起效快，避免人胰岛素需餐前30 分钟给药的缺点，可在餐前15 分钟注射，或餐后即用，作用持续时间短；②贴近生理治疗，类似物和长效胰岛素联合应用，三餐时注射短效类似物及睡前注射甘精胰岛素，可帮助糖尿病患者更准确地模拟正常人在生理状态下的胰岛素代谢过程，最大限度地使血糖控制在正常范围，且不易引起低血糖；③峰效时间与餐后血糖峰会同步，能更好地控制餐后血糖升高；④注射时间随意，便于灵活应用，如根据进餐的需要及在餐后追加使用；⑤显著减少夜间低血糖发作；⑥可降低糖化血红蛋白；⑦药物吸收稳定；⑧睡前注射甘精胰岛素与口服降糖药联合应用将提高2 型糖尿病的血糖控制，且比通常方法更易实行和节约费用。

67.什么是胰岛素笔？目前常用的种类有哪些？

胰岛素笔是一种胰岛素注射装置，大小比钢笔略大，胰岛素以笔芯的方式放在笔中，可随身携带，用时拔下笔帽就可进行注射，操作方便。它所使用的胰岛素是专门的笔芯式胰岛素，浓度与一般的胰岛素不同，为U-100，即100U／ml（一般的胰岛素浓度为U-40，即40U／ml，每支400U）。

目前常用的种类包括以下几种。

①一次性胰岛素笔：即一次性使用，用完之后，连笔带芯一起扔掉，更换新笔。这类胰岛素笔简单卫生。目前我国应用的有诺和锐特充、诺和锐30 特充、来得时预填充。

②可重复使用的胰岛素笔：笔芯用完后，更换笔芯再用。胰岛素笔可使用多年，甚至终生。目前在我国可以买到的或至医院处方取得的主要是这种胰岛素笔，不同品牌的胰岛素笔外观和操作不尽相同，购买时应根据说明书并在医生、药师、护理人员帮助下学习使用。

68.如何使用胰岛素笔?

胰岛素笔的正确使用步骤及注意事项如下。

①笔与笔芯的匹配：目前国内市场上销售的胰岛素笔有诺和笔、优伴笔、得时笔、东宝笔等。首先要清楚自己使用的是哪个厂家的产品，然后必须使用该厂家生产的配套胰岛素笔芯。注射前准备好笔芯、针头、胰岛素笔、医用75%酒精和医用棉签等。

②检查药物有效期，安装笔芯和针头：检查笔芯中药液的性状，看有无结晶、絮状物等，是否超过有效期。原则上针头只能使用一次，如重复使用会使针头出现毛刺、倒钩，可使皮肤出血、疼痛，增加皮肤感染机会，甚至针头有可能在皮肤内折断。

③排气：将笔垂直竖起，将剂量选择旋钮旋至“2”之后再推至“0”位，排出一滴胰岛素。如无药液排出，每重复这一程序，直至排出一滴药液为止。如使用中效胰岛素和预混胰岛素、应上下颠倒使药物混匀后排气。每次安装新笔芯和针头必须排气。

④注射方法：每次注射前必须检查是否有足够剂量的胰岛素。如所注射的胰岛素为混悬液，应将胰岛素笔上下颠倒9 次左右，直到药液成为均匀白色混悬液时方可注射。注射时左手轻轻捏起皮肤，右手持胰岛素笔推注药液，注射完毕后针头在皮肤下停留5 秒以上，手继续按住推进器，拔针后用干棉签压针眼3 分钟以上。

⑤注射后处理：注射完毕后套上内针帽，旋下针头，将废弃针头丢弃，戴回笔帽。

⑥胰岛素的保存：未开启的胰岛素笔芯可贮存在2 ～8℃环境下（冰箱内），开启后装入胰岛素笔内的笔芯至室温下（＜25℃）可保存1 个月。胰岛素笔芯不能冰冻，冰冻后的胰岛素容易失去生物活性。胰岛素笔也不能暴露至阳光下。一般各种胰岛素笔出厂后规定的有效期一般为1 ～2 年。

69.什么是胰岛素泵?

胰岛素泵如BP 机大小，内装有一个放短效胰岛素的储药器、外有一个显示屏及一些按钮用于设置泵的程序，灵敏的驱动马达缓慢地推动胰岛素从储药器经输注导管进入皮下。

胰岛素泵模拟人的胰岛B 细胞分泌胰岛素，可以常年使用，并且每天24 小时释放胰岛素。它有两个释放节律，基础释放量和餐前大剂量（追加释放量），患者只要根据自己的情况设定释放程序即可。小剂量的胰岛素定时释放，称为“基础释放率”。这样在每次用餐之间和夜晚，胰岛素可将血糖控制在需要的范围之内。每当用餐时，患者还可以释放一次“药丸式剂量”的胰岛素，即餐前大剂量，以便与摄入的食物量相匹配。

胰岛素泵一般别在腰带上，或是放在口袋里。各种样式的夹子与配件使胰岛素泵易于携带，可在不同场合下使用。

70.如何选择胰岛素?

不同剂型的胰岛素，治疗起效时间、药效持续时间都不同。长效胰岛素虽然起效缓慢，但药效持续时间却比较长，能长时间地控制血糖，而短效胰岛素虽然起效时间快，但药效持续时间都很短，只能在较短时间内控制血糖，而中效胰岛素则居于两者之间，所以每个患者应根据病情选择不同剂型的胰岛素。

从来没有使用过胰岛素的初期患者，一般首选短效胰岛素，餐后高血糖患者和处于急性感染期的患者应使用短效胰岛素。对服用口服降糖药的患者，睡前注射中效胰岛素可进一步控制血糖。另外，为减少使用胰岛素次数，中效胰岛素可和短效胰岛素配合使用或使用预混胰岛素制剂，而长效胰岛素因单独使用疗效不好，常与短效胰岛素联合使用。

71.2 型糖屎病患者何时需用胰岛素进行治疗?

①病人长期应用口服降糖药物治疗，但效果越来越差，血糖不能得到有效控制。

②口服降糖药物有禁忌，如过敏反应。

③肝、肾功能不全。

④应激状态，如病人处于外伤、手术、妊娠、严重感染等情况时，应用胰岛素对血糖进行有效的控制，以利于机体渡过应激状态。

⑤合并严重并发病，如出现严重的糖尿病眼底病变、糖尿病肾病、糖尿病足或合并结核病等。（未完）