女性围绝经期健康大讲堂(之二)

□文 阮祥燕

围绝经期女性的健康状况与管理（上）

围绝经期女性的生理变化

按WHO的定义：围绝经期是指妇女绝经前后的一段时期，从接近绝经时出现与绝经有关的内分泌学、生物学与临床特征变化即卵巢功能开始衰退的征兆至最终月经后一年的时期。围绝经期长短存在个体差异，大多数历经2～8年（平均5年）。女性围绝经期的生理变化与卵巢的衰老密切相关。卵巢的主要功能为产生卵子和分泌雌激素。女性进入围绝经期后，卵巢卵泡数量明显减少，大部分卵泡还不能发育到成熟阶段，卵巢开始退化萎缩，卵巢分泌雌激素的功能也逐渐减弱，从而引起一系列内分泌与生物学的变化。

下丘脑—垂体—卵巢轴的相互关系变化 在女性进入围绝经期的过程中，随着卵巢功能的减退，下丘脑和垂体激素发生相应变化。这个时期卵巢逐渐停止排卵，雌激素分泌逐渐减少，而促性腺激素（GTH，由脑下垂体后叶、胎盘、子宫内膜分泌的刺激性腺的一类激素。包括促卵泡激素、促黄体素、人绝经促性腺素、催乳素、人绒毛膜促性腺素等）分泌增多，FSH／LH ＜1。绝经后，卵巢几乎不分泌雌激素，但仍分泌雄激素。促性腺激素水平逐渐升高，由于FSH升高较LH显著，故FSH/LH ＞1。至老年期，雌激素稳定于低水平，促性腺激素也略下降。

下丘脑—垂体—卵巢轴的相互关系变化的主要表现：

一、卵巢的变化 绝经后女性卵巢体积缩小，其重量仅为性成熟期女性卵巢的1/2～1/3。卵巢门血管硬化，动脉分支减少，卵巢皮质变薄，原始卵泡几近耗尽，遗留的少数卵泡对促性腺激素刺激已不敏感，以致卵泡成熟发生障碍，不再排卵。

二、性激素的变化 围绝经期由于卵巢功能衰退，雌激素分泌逐渐减少，孕激素分泌停止，卵巢间质虽能分泌雄激素，由于卵巢内缺乏芳香化酶，不能在卵巢内转化为雌激素，因此，绝经后女性体内仅有低水平的雌激素。与育龄女性相反，其中雌酮均值（129.5pmol/L）高于雌二醇均值（47.7pmol/L），形成E1/E2 ＞1。

三、促性腺激素的变化 绝经后由于雌激素水平下降，诱导下丘脑弓状核和室旁核脉冲式分泌促性腺激素释放激素（gonadotropin releasing hormone,GnRH，为下丘脑分泌，调节促性腺激素的分泌）至门脉循环，进而刺激垂体释放FSH和LH增加。同时，由于卵泡产生抑制素（inhibin，为垂体分泌，对促卵泡激素的分泌有选择性的抑制作用）减少，也使FSH和LH水平升高，其中，FSH升高较LH更显著，绝经后2～3年达最高水平，约持续10年，至老年期下降。

四、催乳激素的变化 催乳激素（luteotropic hormone,LTH）为垂体前叶分泌，刺激已发育完全的乳腺分泌乳汁，刺激并维持黄体分泌孕酮。由于雌激素具有肾上腺能耗竭剂的功能，可抑制下丘脑分泌催乳素释放抑制因子(PIF)，从而使催乳激素浓度升高。绝经后雌激素水平下降，下丘脑分泌PIF增加，致使催乳激素浓度降低。

五、促性腺激素释放激素的变化 绝经后促性腺激素释放激素（GnRH）的分泌增加与LH相平行，说明下丘脑和垂体间仍保持良好功能。

六、抑制素的变化 绝经期女性血抑制素浓度下降，较雌二醇下降早且明显，可能成为反映卵巢功能衰退更敏感的标志。抑制素有反馈抑制垂体合成分泌FSH作用，并抑制GnRH对自身受体的升调节，从而使抑制素浓度与FSH水平呈负相关。绝经后卵泡抑制素极低，FSH升高。

其他内分泌功能变化 妇女围绝经期促甲状腺素（TSH）与促肾上腺皮质激素（ACTH）的分泌是否有明显变化，目前尚无定论。雌激素有刺激甲状腺C细胞分泌降钙素的作用，从而调节甲状旁腺素（PTH）的释放。绝经后女性的免疫活性PTH水平增加，导致骨质吸收增加。围绝经期的胰腺内分泌机能变化显著，表现在糖耐量降低、血糖升高以及糖尿病发生率上升。

▲围绝经期的内分泌变化示意图

▲女性内分泌调节示意图

中枢神经系统的变化 甾体激素与许多神经多肽、神经递质间复杂的相互作用，是导致植物神经功能紊乱的基础。主要表现：

一、儿茶酚胺 儿茶酚胺（dopamine）为含有儿茶酚和胺基的神经类物质，在调节情绪、行为和运动中起着重要作用。大脑的去甲肾上腺能神经元中存在着雌激素受体。随着雌激素水平下降，下丘脑中酪氨酸羟化酶（儿茶酚胺合成的限速酶）活性增加，去甲肾上腺素转化率增加。去甲肾上腺素刺激 GnRH释放。绝经后雌激素减少，造成中枢性去甲肾上腺素能张力增强，LH脉冲幅度与频率都增加。去甲肾上腺素能通道，在控制体温调节中起着重要作用。绝经后多巴胺能的张力改变与LH过度释放及潮热症状的发生也有关。

二、5-羟色胺 5-羟色胺（5-hydroxy tryptamine，5-HT）为抑制性神经递质，强血管收缩剂和平滑肌收缩刺激剂。5-羟色胺能系统对情绪和行为的调节起重要作用。5-HT通过刺激下丘脑释放内啡肽（endorphin，为垂体和丘脑下部分泌，能与吗啡受体结合，产生止痛和欣快感，有α、β 和γ 内啡肽）抑制促性腺激素释放，绝经后女性5-HT能张力下降，可出现相应的神经精神症状及血浆促性腺激素水平增高。

三、内源性阿片肽 内源性阿片肽通过甾体激素有效的调节促性腺激素分泌能力。雌激素调节下丘脑β-内啡肽(β-EP) 的昼夜分泌节律，孕酮增加下丘脑β-EP含量，雄激素引起下丘脑β-EP浓度降低。阿片肽与甾体激素参与控制体温调节，绝经后甾体激素缺乏，引起阿片肽类活力下降，可能是绝经后潮热的最重要基础。

围绝经期女性的心理特点

随着雌激素水平下降，围绝经期女性会出现以植物神经功能紊乱为主的症状。

心理疲劳 围绝经期女性由于长期的精神负重，会发生心理疲劳。她们在工作、事业开创、人际关系处理和家庭角色的扮演，以及对事业和家庭的不断权衡方面，总是处于一种思考、焦虑、恐惧、抑郁的压力之中，似乎总在忍受一种精神痛苦的折磨，感到生活得很累，言行消极，思维迟钝或喜欢灰色的回忆即回忆生活中一些不愉快的事。

焦虑烦躁 焦虑是围绝经期常见的心理反应。其生理基础是脑中雌激素水平下降，血清ACTH、TSH、游离甲状腺素及儿茶酚胺等神经递质的增加。此期女性大多身负事业与家庭两副重担，社会活动频繁，担任重要责任的机会增加。或面临晋升、退休、子女升学与就业等压力，加上机体的生理变化，终日或间歇地无缘无故焦急紧张，心神不定。或无对象、无原因地惊恐不安，甚至发展为病态的焦虑症或极度恐惧等心理障碍，有多种自主神经系统功能障碍和躯体不适感。坐立不安，搓手跺脚是焦虑症常见的鲜明特点。

孤独失落 孤独失落感是此期女性较普遍的心理状态。日常生活中总是能听到有些围绝经期女性感叹“生活没劲，活得太累”，“人生没有色彩”。这种感叹在一定程度上反映了围绝经期女性生活的乏味和心灵的孤单。

悲观抑郁 有的女性把绝经看做生命结束的征兆，对围绝经期常有的一些症状，顾虑重重，怀疑自己的疾病非常严重，从而产生忧郁悲观、情绪沮丧的心理；有的因健康状况不佳，工作不顺心而产生自卑心理；有的记忆力及体力下降，看到年轻人生气勃勃，感到自己没用了。悲观抑郁心理严重者可发展为精神抑郁症，表现为情绪沮丧，伤心易哭泣，对工作及社会活动失去兴趣，对生活失去勇气，甚至想自杀。

个性改变 思维能力和语言能力逐渐衰退、情感不稳定、流泪、固执、急躁、动作反应能力下降，表现得比平时容易情绪激动、发脾气、无缘无故觉得不安而平静不下来，觉得自己可能要发疯，晚上睡眠不好，经常做恶梦。感觉手、脚麻木或刺痛。感觉心跳加快，常有便意。有的女性容易感觉衰弱和疲乏，提不起精神。改变了过去的兴趣与爱好，不愿与人应酬，孤独、懒散，不爱言语及处理家务，遇事容易急躁甚至不近人情，在单位和社会交往中人际关系往往不协调。有的女性表现为躁狂与抑郁交替发生，可产生幻觉及妄想等，长期不愈者可成痴呆。

性心理障碍 许多围绝经期女性在围绝经期遇到了月经紊乱、阴道炎、性交疼痛等麻烦，对性生活产生了消极心理，误认为女性的围绝经期就是性能力和性生活的终止期。有些女性误将“绝经”与“绝欲”等同起来。这种性心理障碍，压抑了自己性生理需求，加重了性功能障碍，使性生活过早终止，容易造成夫妻间相互冷漠，疏远。