我国接受更年期综合征治疗女性不足2%——多数女性对更年期认知严重不足

□本刊记者

Alfred O.Mueck（左）在研讨会上作报告，阮祥燕（中）为其翻译

提及更年期，多数成年女性并不陌生，但当谈及补充激素治疗更年期症状时，很多女性，甚至是正值更年期的女性，则表现得茫然，或者会谈激素色变。补充雌激素能否改善更年期症状？激素治疗更年期综合征是否会诱发各种癌症？2011年8月26日～29日，在首都医科大学附属北京妇产医院、首都医科大学妇产医学系举办的第三届更年期及妇科内分泌相关问题国际研讨会上，记者就人们对更年期综合征的认知、治疗更年期综合征药物的使用风险等问题，先后采访了北京妇产医院内分泌科主任阮祥燕，台湾花莲慈济医院妇产科医师、美国密歇根大学妇产科交换学者林锦鸿，德国图宾根大学妇产科医院内分泌学和绝经期研究中心主任、德国绝经学会主席Alfred O.Mueck。

部分妇产科医生对补充雌激素理解有误

记者在采访中发现，无论是更年期女性，还是妇产科医生，均对更年期综合征的认知不足。阮祥燕告诉记者，我国80%以上的更年期女性会出现更年期综合征，但选择接受治疗的女性很少。据调查，2002年以前，愿意接受更年期综合征治疗的女性为2.1%。2002年，美国国立卫生研究院启动的女性健康行动（WHI）研究项目显示，雌激素替代治疗弊大于利，更年期女性长期服用雌激素后，患心血管疾病和乳腺癌等疾病的几率大大增加。此后，接受更年期综合征治疗的人数骤降至0.9%。近几年，一些专家和妇产科医生对WHI发布的报告表示质疑，并提出补充雌激素是治疗更年期综合征的有效方法，接受治疗的女性人数才逐渐回升到2%。

林锦鸿谈及更年期女性的就诊率时表示：“目前，补充雌激素是治疗更年期综合征的主要方式，但并不是每个妇产科医生都了解的。我从一篇权威机构发布关于妇产科医生对更年期综合征了解程度的调查结果得知，高达40%的妇产科医生对补充雌激素观念的理解并不正确。目前，我国台湾只有2%的更年期女性愿意接受治疗。”

当谈及德国女性的更年期状况时，Alfred O.Mueck说：“德国约70%的更年期女性有绝经症状。其中，50%的女性更年期症状比较严重，其主要症状表现为潮热、出汗、失眠等，需要治疗。更年期综合症的主要治疗方法是激素治疗，但只有20%的更年期女性接受治疗。”

阮祥燕认为，妇科内分泌医生和更年期专家应给予更年期女性指导和帮助，但很多临床医生并做不到这点，部分医生甚至对更年期的理解还存在很多误区。一些有更年期综合征的女性，不知道自身的一些症状是由更年期引起的，多次前往不同的科室诊治，但效果不明显。更年期女性首先要正确地认知更年期症状，才能接受有效的治疗。

舆论放大激素治疗风险

关于更年期女性拒绝治疗的原因，林锦鸿认为，在台湾地区，多数的更年期女性深信补充雌激素会大大增加患心血管疾病和乳腺癌疾病的几率。因此，她们大多不愿意接受治疗。他说：“到我门诊看病的一些女性有较严重的更年期症状，只需补充少量的雌激素，即可改善她们的症状。但无论我如何劝说，她们都拒绝接受治疗。在这种情况下，我不得不放弃激素治疗，而采取保守疗法。”

一些媒体对激素治疗风险的报道，也让部分更年期女性不愿意补充雌激素。林锦鸿告诉记者：“1995年～2001年，是台湾女性补充雌激素的黃金时代。那时，WHI还没有把补充雌激素和乳腺癌联系在一起，我的门诊前是车水马龙，愿意补充雌激素的更年期女性远比现在多。更年期综合征的防治，成了当时公共卫生的重要指标。一些病友团体和基层卫生团队，通过大规模的活动，积极推广通过补充雌激素治疗更年期综合征。然而，媒体报道补充雌激素会大大增加患心血管疾病和乳腺癌疾病几率后，加重了公众的恐慌心理，愿意补充雌激素的女性大为减少。”

Alfred O.Mueck表示，德国接受更年期综合征治疗的女性，多数只坚持治疗1年左右，无更年期症状时即停药，停药的主要原因是来自一些不正确的负面信息。但对于更年期症状严重的女性，即使临床检查时没有风险，也不应该停药。

激素治疗致癌风险较小

阮祥燕表示，目前，补充雌激素的治疗基本上是补充天然雌二醇，但无论是外源性雌二醇，还是内源性雌二醇，在体内均可代谢为有基因毒性的代谢物，如醌类、半醌类物质等。这些代谢物可以致DNA损伤，进而致癌。但是，人体内有很多的机制可以修复，如果人体抵抗力较强，且没有受到不好因素的影响，绝大多数人都能把这些有毒代谢物逆转为无害的。只有基因发生突变和体质有缺陷的女性，无法逆转体内有毒性的代谢物，长期发展下去，会有乳腺癌的风险，但几率很小。

在采访中，Alfred O.Mueck介绍，激素致癌有两个主要途径：一个是增值机制，即人体已存在癌细胞的增值，或由于快速增值、DNA复制阶段的错误，而导致新的癌细胞产生；另一个是潜在基因毒性雌激素代谢物的产生，它会促使基因突变，进而导致DNA损伤和新的癌细胞产生。然而，高达40%的绝经女性都存在有乳腺癌细胞，一个癌细胞发展为临床癌，需10年以上时间。在此过程中，雌激素的癌保护机制可以发挥作用，消灭癌细胞。但当使用雌激素补充替代疗法（HRT）时，若加入某些可增加癌细胞增值速率的孕激素，就会缩短其发展为临床癌的时间。在这种情况下，可导致临床乳腺癌的发生，但其发生风险不到0.1%，致癌的关键在于孕激素的成分和种类。雌激素的基因毒性代谢产物——醌类物质的产生，在人体自身的癌保护机制都失败的情况下，会破坏DNA。随着DNA的突变，细胞增值将发展为乳腺癌。此外，有子宫的女性单纯补充雌激素，会增加子宫内膜癌发生的危险性。雌激素的致癌风险，随剂量加大和治疗持续时间延长而增加，但若加用合适的孕激素，即可避免子宫内膜癌发生的风险。

经皮补充雌激素较受推崇

在采访中，阮祥燕告诉记者，更年期女性的卵巢功能衰退，会减少体内的雌二醇。国际绝经学会认为，经皮补充雌激素、天然的孕酮是相对比较安全治疗更年期综合征的方案。补充雌激素有口服、经皮、静脉等方式。目前，市场上口服补充雌激素的药品较多，其用量相对稳定，较好控制。但经皮补充雌激素是国际上较推崇的方式，越来越受到重视，市场上有经皮贴片、经皮凝胶等产品。经皮补充雌激素避免了肝脏的首过效应，较低的剂量即可达到良好的治疗效果。但一些有皮肤病的女性就不适合经皮给药，医生可根据病人情况，进行个体化选择。局部补充雌激素有经阴道的栓剂、乳膏，适用于全身没有症状，只有泌尿道萎缩、阴道萎缩、泌尿系反复感染的绝经女性。在激素应用过程中，绝大部分更年期女性按照推荐的剂量就可以达到治疗效果，但有些人很敏感，一点点激素即可缓解症状，而有些人加倍剂量还不能缓解症状，甚至需要4倍的剂量，才能达到疗效。北京麦迪海药业有限责任公司生产的补充女性雌激素药品——苯甲酸雌二醇软膏，即采用经皮给药。

心理干预对治疗更年期综合征，也有不可忽视的作用。林锦鸿告诉记者，由于治疗更年期综合征的雌激素补充疗法，相对于其他的医疗产品，有高度的不确定性，需要给予患者更多资讯。台湾相关部门通过团体治疗的模式，给予患者更多的资讯，从心理上给予更年期女性一定的鼓励，从而减少其对激素治疗的抗拒。

Alfred O.Mueck介绍，国际上目前统一认可的更年期治疗方式，是雌激素补充替代疗法（HRT），但是关键问题在于激素种类的选择和使用剂量。更年期女性应选择天然、低剂量的雌激素，天然或接近天然、作用中性、对雌激素没有拮抗作用及明显副作用的孕激素。Alfred O.Mueck建议，不是所有人都适合HRT，只有全面检查后，才可判断是否适合HRT。对于有禁忌症的更年期女性，可采用植物药或其他一些大豆异黄酮类药物。但其没有雌激素治疗效果好，仅为更年期女性提供一种选择。此外，中成药或中药也是更年期女性的选择。

我国更年期综合征诊断水平领先、治疗水平稍逊

在谈及我国和德国更年期综合征的治疗水平对比情况时，Alfred O.Mueck告诉记者，在世界范围内，我国医生诊断更年期综合征的水平较强，知识也较为丰富。因为中外医疗体制有所不同，我国的医生多数集中在大医院，大医院能为医生提供较高层次的培训。而德国等西方国家，医生多数在外营业，主要是自己开诊所，只有10%左右的医生在大医院工作。但我国医生的治疗水平稍逊于德国医生，主要原因在于我国几乎没有自主研发治疗更年期的药物，从西方国家进口的品种也不多。

目前，我国市场上只有几种可选用的激素替代治疗药物，限制了医生临床治疗时治疗方案的选择，很难做到个体化用药。但德国有几十种激素替代治疗药物可供医生选择，在治疗用药方案上，德国医生的选择较多。