104例疝气修补术住院病历点评的实践与分析

新疆五家渠农六师医院（831300）袁翠英

2010年3月3日卫生部颁布实施《医院处方点评管理规范（试行）》[1]，2009年下发《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》[2]（以下简称《通知》），为探索医疗机构按照《医院处方点评管理规范（试行）》开展住院病历点评的工作方法及加强抗菌药物的使用规范，新疆五家渠农六师医院对104例疝气修补术住院病历进行点评，进一步规范抗菌药物的使用，促进合理用药。

1 资料与方法

1.1 资料来源 随机选取本院外科2010年1～12月104份疝气修补术病历，按照相关要求[2]，自行设计表格逐一登记。

1.2 点评表格内容 内容包括：①基本情况：病历号、年龄、性别、入院时间、出院时间、手术时间、诊断、住院总费用、住院总天数、住院药品总费用等；②用药情况：用药品种数，国家基本用药品种及金额，使用抗菌药物的种类、名称、剂型、用法、总用量、给药起止时间、单用或联用、术前给药时间、术后使用时间及总疗程、住院抗菌药品总费用等，对其进行汇总、归类和分析。

2 结果

2.1 一般情况 104例患者中，男性患者97例，女性7例。年龄2～88岁，平均年龄52.33岁。其中，＜18岁12例，≥60岁49例。患者住院时间最长35d，最短7d。术前感染的有5例，感染率为4.8%。术后感染8例，感染率为7.69%。91例使用补片修补术。

2.2 住院病历综合统计 结果见附表1。

2.3 抗菌药物使用时间 104例患者中，100%使用抗菌药物静脉给药。抗菌用药时间最短1d，最长24d。术前0.5～2h预防用药，占总病例的36.54%；累计48h用药者仅11例，占10.58%，用药时间4～8d，占51.92%。见附表2。

2.4 抗菌药物品种 由于患者存在联合用药或更换抗菌药物情况，故应用抗菌药物频次（129次）大于病例数（104例）。其中，有8例患者使用二联抗菌药物，占7.69%；预防用药使用二联的有2例，联用主要是头孢菌素类与氟喹诺酮类或硝基咪唑类的联合；其余为单用。6例更换抗菌药的使用，最多更换4种，人均使用抗菌药1.24种。104例疝气修补术患者抗菌药的使用涉及5大类，β-内酰胺类抗生素使用最多，占84.3%。其中，第三代头孢菌素占35.66%，位居第一；第二位是第一代头孢菌素，占24.03%；第三位是头霉素，占22.48%；喹诺酮类占8.53%。见附表3。

2.5 其他情况 104例疝气修补术患者只有4例进行了药敏实验，占3.85%，患者全部治愈出院。

3 分析与讨论

3.1 综合评价指标 世界卫生组织多中心调查结果表明，医院内抗菌药物费用占总药品费用的30%以上[3]，住院患者抗菌药物费用占总费用的50%以上（国外一般为15%～30%）[4]。而新疆五家渠农六师医院统计数据分别为35.52%、7.48%，提示本院抗菌药物费用占总药品费用比例比较高。本院手术患者用药相对较简单，除手术用药、止疼药外，就是抗菌药，而抗菌药的用药时间长，这是患者医疗费用上升的原因之一。

3.2 用药时机与疗程 根据《抗菌药物临床应用指导原则》[5]，（简称《指导原则》），围手术期应用抗菌药物主要为预防手术切口和手术部位的感染或全身性感染，在术前0.5～2h内给药，或麻醉开始时给药，使手术切口暴露时局部组织中已达到足以杀灭手术过程中入侵切口细菌的药物浓度，这是最佳给药时机。本院术前0.5～2h预防用药占病患的36.54%，说明本院围手术期预防用药的时机很不规范。疝气修补术，属于一类手术，一般不预防使用抗菌药物，异物植入手术可考虑预防用药，一般不超过24h，个别情况可延长至48h[5]。本次研究结果说明，本院术后过分依赖抗菌药的情况非常普遍，医院必须采取必要的干预措施。

附表1 104例疝气修补术患者住院病历综合统计结果

附表2 104例疝气修补术患者抗菌药物应用时间分布统计

3.3 抗菌药物类别、使用率及联合用药《通知》明确规定腹外疝手术使用第一代头孢菌素作为预防用药。本院除术前及术后有感染的13例患者外，大部分患者存在用药起点高或无指征预防用药；第三代头孢菌素与头霉素预防用药比例占61.62%，属于不合理用药，高级别的头孢菌素类抗生素不仅会导致细菌产生耐药性，同时带来不良反应，造成药物资源浪费[5]。本院有5例患者预防时使用了喹诺酮类。而革兰阴性杆菌耐药率高，故一般不宜用作预防[6]。本院预防用药使用二联的有2例，这违背了抗菌药物预防用药的原则。更换抗菌药的品种最多的为4种，且多无药敏培养结果，存在盲目更换、头霉素间更换、三代头孢间更换等问题。

附表3 抗菌药物使用频次及使用频率统计

本院抗菌药物的使用存在诸多的不合理性，用药起点高、用药时机不恰当、术后用药时间长等问题不仅导致耐药性增加，而且造成住院时间延长、抗菌药物费用及住院费用的增加，潜在造成药品不良反应的增加，影响疾病的病程及预后。针对上述情况，管理部门应制定相应的手术抗菌药物预防性应用规范，加强医务人员抗菌药物的临床应用培训，制定检查制度和奖惩制度，通过医院处方（病例）点评，进行抗菌药专项整治，以保证抗菌药物的合理使用。