胰管结石诊断与治疗方法探讨

徐怡顺，何 超

（湖南省第二人民医院普通外科，湖南 长沙， 410007）

胰管结石是一种临床少见病，病因十分复杂，大多从慢性胰腺炎发展而来[1]。近年来，随着影像学的发展，特别是磁共振胰胆管造影的应用，胰管结石的检出率有所提高[2]。本院自2005～2010年共手术治疗胰管结石12例，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

本组共12例，男性7例，女性5例；平均年龄43(26～67)岁。病程2～28年。既往有急性胰腺炎发作病史者10例，长期酗酒史3例。临床表现有腹痛或上腹不适者12例，糖尿病者2例，消瘦者6例，脂肪泻者3例。

1.2 术前诊断

胰管结石及慢性胰腺炎均经临床表现结合及影像学检查而获临床确诊（见表1）。胰管结石均位于主胰管内，单发者4例，多发者8例；分布于胰管全程者4例，胰头部者3例，胰颈部2例，体尾部3例。

表1 12例胰管结石影像学检查情况

1.3 手术治疗

行胰体(颈)切开+胰管取石+胰管空肠Roux-Y吻合术10例。胰尾切除+脾切除+胰管取石术+胃空肠吻合术1例。胰十二指肠切除术1例。

2 结果

本组病例均经手术治愈，术后无残余胰管结石，无手术死亡病例。术后病理示慢性胰腺炎者10例，胰腺组织正常者2例。2例患者术后出现胰漏，经胃肠减压、引流、抑酶、营养支持15～49天后治愈。随访时间3月～1年，12例腹痛或上腹不适患者出院后均有所缓解，其中10例明显缓解或基本消失。2例糖尿病患者中1例术后经饮食控制后血糖正常，无需药物治疗，另1例需药物治疗控制血糖水平。6例消瘦患者体重在出院后均有增加。3例脂肪泻者术后2例术后有所缓解，1例效果不明显。

3 讨论

3.1 胰管结石的诊断

胰管结石目前诊断主要依靠影像学检查结合临床表现。由于胰管结石缺乏特异性临床症状,可因合并慢性胰腺炎、胆道结石、胰腺癌或胰腺假性囊肿而表现各异。其主要临床表现有:①上腹部疼痛:为胰管结石最常见症状,本组病例主要因上腹部疼痛就诊而诊断胰管结石,因胰管炎症狭窄、梗阻、扩张,从而导致胰液引流不畅,引起胰管内压增高,呈持续性或间歇性疼痛,伴或不伴肩背部放射痛。本组12例均有不同程度上腹部疼痛症状,因胰管梗阻程度不同,其腹痛症状不同。②消瘦、脂肪泻。③继发性糖尿病。④胆道梗阻症状。总之,胰管结石的临床症状特异性差,易发生漏诊或误诊,因此影像学检查在诊断胰管结石方面起了重要作用。常用的检查方法有腹部X线、B超、腹部CT、ERCP、MRCP、胰管内超声及胰管镜等。腹部X线平片常显示胰腺走行区点片状致密影,不易鉴别胰管结石、胰腺钙化及动脉粥样硬化斑块等,在临床上已应用不多,可作为胰管结石的初筛;B超因具有经济、方便、无创、可重复等特点,成为胰管结石首选的诊断方法,其表现为主胰管扩张,强回声光团伴声影等改变,但易受胃肠道内气体干扰和人为因素的影响,同时不易分辨胰管内小结石、鉴别胰管结石和胰腺钙化,具有一定的漏诊率和误诊率,本组行B超检查12例,10例报告为胰管结石,其中两例漏诊,另有2例报告为结石，实际为胰腺钙化。CT能显示结石大小、位置、数目,胰管扩张程度及周围解剖结构,对合并胰腺癌的病例,能清楚区分病灶与正常胰腺组织的密度对比,但对鉴别胰腺钙化及较小结石仍具有一定局限性[3];本组行CT检查12例,11例诊断为胰管结石,1例合并胰腺肿瘤。ERCP曾经被认为诊断胰管结石的金标准,因其不但可显示整个胰管系统,结石的大小、位置、数目,对胰管结石合并胰腺癌诊断有特殊意义,可行组织活检及胰液肿瘤标记物检查,且可同时行ERCP内镜下取石,但其为一种有创性检查,有造成出血、胆漏、胰漏的危险,偶有诱发胰腺炎或加重原有胰腺炎的可能,易插管失败,这些因素制约其在临床上作为胰管结石常用的诊断方法。本组无1例行ERCP检查。MRCP是一种无创性检查,特异度和敏感度均较高,可以清楚显示整个胆胰系统,对于合并胰腺肿瘤、胰腺假性囊肿的胰管结石可明确诊断,全面了解胰管的扩张程度、结石的大小、数目、分布,表现为“胰管串珠样”等改变,对手术方式的选择有指导作用,避免了ERCP的缺点,有取代ERCP的趋势[4]。本组行MRCP检查12例均明确诊断，是相对准确性比较高的一种检查手段。胰管内超声及胰管镜在发现结石和精确定位方面有重要价值,但国内目前尚为广泛应用于临床。各种影像学检查各有优缺点,综合影像学检查可以提高结石的检出率,并为治疗方案的选择提供依据。本组病例均经过两种以上的影像学检查方法明确诊断。

3.2 胰管结石的治疗

胰管结石总的治疗原则是取尽结石，解除梗阻，通畅引流，必要时切除病胰。治疗方法大体分为三类。保守治疗、微创治疗和手术治疗。①保守治疗主要为对症治疗，由于没有去除原发病灶、解决因胰管狭窄引起的胰液引流不畅，因此难以达到根治效果。②微创治疗主要包括内镜胰管括约肌切开取石、体外震波碎石(ESWL)以及内镜下超声、激光碎石等方法。近年来，国外不少学者用球囊扩张取石、经十二指肠镜作胆管括约肌及胰管括约肌切开网篮取石结合体外震波碎石,使许多胰管结石取得了很好的疗效[5-6]。国内有学者认为内镜取石主要适用于3枚以下结石，局限在胰头、体部，无嵌顿，胰管无狭窄或仅伴有胰管开口处短段狭窄，并根据结石大小在内镜取石前后使用ESWL治疗[7]，但胰管结石常呈鹿角型或珊瑚状，附着于胰管内而难以取出，且常呈多发故不易取尽，应用受到局限。③手术治疗应根据结石的分布部位采取不同的手术方式，个体化治疗方案。陈勇等[8-9]主张将胰管结石分为四型，根据不同类型采取不同的处理策略。最常用的术式是大口径胰管空肠Roux-en-Y吻合术，优点是操作相对简单，有利于取尽结石，有效地引流胰液，能最大限度地保留胰腺的功能，死亡率和术后并发症发生率低。本组12例病人有10例行胰管空肠Roux-en-Y吻合，术后取得了满意的疗效。若结石位于胰体尾部，行胰体尾加脾切除术，既能去除原发病灶，又可有效地防止癌变。本组1例结石位于胰体尾部，主胰管开口通畅，行胰体尾加脾切除加胃空肠吻合术，效果满意。术前、术中发现胰腺占位需胰腺组织快速冰冻检查，以排除胰管结石合并胰腺癌可能。不能排除恶性肿瘤时，需行保留十二指肠的胰头切除术或胰十二指肠切除术。本组1例病人因术前B超和CT提示胰头肿大，术中发现胰头局部肿大，质地较硬，行术中活检示中一重度不典型增生，行胰十二指肠切除术。本组12例病人采取不同的手术方式，术后10例腹痛症状消失，2例症状有不同程度的缓解。由于保守治疗及微创治疗的局限性，因此我们认为，在目前现状下，手术治疗仍然是胰管结石达到根治性治疗的理想的方法。总之,对于胰管结石的患者,一旦确诊应选择合适的治疗方案,遵循个体化原则,最大程度缓解临床症状,延缓病情进展。

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