肝胆管结石合并支气管胆瘘的外科治疗

杨尽晖，吴金术，陈晚平，陈梅福

（湖南师范大学第一附属医院，湖南省人民医院，湖南 长沙 410005）

支气管胆瘘是肝胆管结石的严重并发症之一，其发生率从上个世纪早期的高达19.6%至现今的不到0.1%[1]。我院自1983年5月～2010年5月间先后收治肝胆管结石并支气管胆瘘患者8例，经外科手术治疗后，6例患者治愈，1例患者效果不佳，1例患者死亡，较既往文献报道，效果显著。现将我院对该疾病的处理体会介绍如下：

1 资料与方法

1.1 临床资料

本组共8例患者，其中男5例，女3例，平均年龄41.1(28～51)岁，平均每日咳胆汁量 1350(300～3000)mL，其中左侧支气管胆漏3例，右侧支气管胆漏5例；肝胆管结石原发部位以V、VII、VIII段为主(共7例)；既往平均接受手术治疗次数2.5次，最多者6次；8例患者既往的手术方式主要是胆囊切除、总胆管探查T形管引流，其中3例接受过胆肠Roux-en-y术。

1.2 治疗方法

8例患者中，4例采用肝胆管盆式Roux-en-y术治疗，1例行膈下脓肿清创、瘘管闭合，肝胆管盆式Roux-en-y术，1例行单纯左肝外叶切除，1例行单存胆总管T形管引流术，另1例在此基础上加行膈下脓肿引流术。

1.3 典型病例及具体手术方法介绍

文××，男，43岁。咳黄色苦味胆汁痰3个月，量600～1000 mL/日，不能平卧，经用抗生素后，咳痰可终止，症状缓解。患肝胆管结石10年，先后在外院作过二次总胆管探查取石、T形管引流。5个月前，在我院作VIII段肝实质切开取石、T形管引流，带管至今。

入院体查：T 36.5℃，R 28 次/min，P 84 次/min，BP 118/70 mmHg。皮肤、巩膜无黄染，无发绀。端坐呼吸，右肺背部呼吸音明显减弱，可闻痰鸣，令咳嗽后痰鸣近消失。腹平、软，多条陈旧性手术切口疤痕。肝、脾未扪及，剑突右下方压痛，右肝浊音界上界位于锁骨中线上第4肋间，叩击右肝区示心窝部不适。 腹水征(－)。

实验室检查：WBC 9.1×109/L，N 79%，Hb 140 g/L。肝肾功能、动脉血气分析正常。

影像学检查：CT显示肝轮廓清，VIII段肝膈面不平，左肝外叶、右肝后叶肥大，右肝前叶萎缩。肝内胆管扩张，均可见结石充填，以右肝后叶为显。一级肝门狭窄，VIII段胆管口狭小。右膈下脓肿。右中下肺支气管纹理明显增粗，似一直径1.5cm条索与VIII段肝相连。

痰培养：大肠杆菌，对泰能高敏。

入院诊断：肝胆管结石、一级肝门狭窄、支气管胆瘘、右膈下脓肿。手术经过：于2009年4月，双腔气管导管，全麻，平卧位，经右上腹反L形切口，见肝周广泛致密粘连，肝方叶肥大，一级肝门呈裂隙形、狭窄。快速分离肝脏面粘连，显露肝总管、一级肝门，"四边法"切开肝总管、左右肝管，清除左右肝管结石。沟通温氏孔，安置Pringle止血带，阻断入肝血流18 min，分离右肝膈粘连，戳破膈下脓肿，清创脓腔，显现膈肌及VIII段胆管支气管胆瘘的瘘口。再次阻断入肝血流15 min，切除肝方叶，敞开一级肝门，进一步延长左右肝管切口，显现VIII段胆管口，直视下逐一清除VIII段胆管及其它肝内胆管结石，组成肝胆管盆。缝闭膈肌支气管胆瘘口，外以医用创面封闭胶封堵。放18号长臂T形管入VIII段胆管，缝闭VIII段胆管瘘口，同法以医用创面封闭胶、明胶海绵封堵。提取桥袢空肠，完成肝胆管盆式Roux-en-y术。术中失血500 mL，呼吸内科医师协助以支气管纤镜清洁患者支气管后，生命体征平稳安返重症监护室(ICU)。

术后使用泰能抗感染，配合使用洛赛克制酸、思真促愈合等治疗，注意保持呼吸道通畅。术后无胆漏、膈下脓肿、支气管胸膜漏、出血、呼吸衰竭等并发症，恢复顺利。

2 结果

本组8例患者中，经外科治疗干预后，6例治愈，未再出现咳胆汁，腹腔内胆漏、膈下脓肿等并发症，1例治疗后术后第7天再次出现咳胆汁的现象，1例患者术后不能脱离呼吸机，最后死于肺部感染、呼吸功能衰竭(见表1)。

表1 8例患者治疗方法及转归

3 讨论

支气管胆瘘是一个十分严重、复杂和危险的并发症，处理起来非常棘手，稍有偏差，轻则手术失败，重则造成患者死亡[2]，因此对其处理应慎之又慎。

支气管胆瘘是指肝内的感染病灶穿过肝脏膈棉、膈肌、与膈面粘连的肺与支气管相交通，经此瘘管胆汁自支气管排出，其发生的原因不外乎[1-4]：①胆管梗阻继发感染，如结石、蛔虫、狭窄、肿瘤等；②肝脏疾病，如细菌性肝脓肿、阿米巴肝脓肿、感染或没有感染的肝包虫病；③肝外伤；④继发性膈下感染。国内最早由王凤麟等在1964年报道2例该类患者，1例为肝内结石，1例为阿米巴性肝脓肿，而后续的零星报道则几乎全部为肝胆管结石所致[5-6]。本组8例中全部为肝胆管结石患者，其中6例有一级肝门狭窄、全肝结石，1例右肝管口狭窄、右肝结石，1例左肝内结石、II段胆管狭窄，而且均是先有长期肝胆管结石的病史，长达8年～15年，而后并发支气管胆瘘。可见肝胆管结石，尤其是病史长，处理困难的病例是发生该并发症的主要原因。

切除病灶肝，其价值是肯定的，但由于长期的胆道梗阻、感染，致胆汁性肝硬化、肝形态比例失调、膈下脓肿的形成、肝膈胼胝样粘连，致使切肝并非易事。本组患者既往平均手术次数达2.5次，例7仅分离肝膈面粘连失血量就达3000 mL，难以承受较大面积的肝叶切除，因此仅1例患者进行了左肝外叶切除。

肝胆管结石，叶或段的胆管狭窄梗阻、感染，穿破至膈下，形成膈下脓肿，累及膈肌、肺，而形成支气管胆瘘。显然，原发"祸根"在胆石、胆管口狭窄，肺的病变是继发的。因此支气管胆漏患者的治疗重点在"肝"而不是"肺"，不可本末倒置。但对于长期反复的胆汁返流、支气管感染、肝纤维实变，作肺叶切除也是有指征和必要的。值得一提的是，肝脏病变本身的处理，对肝胆管结石合并支气管胆瘘的患者而言，打击创伤巨大，作肺叶切除应作充分的慎重考虑，切不可草率行事[4]。事实上，本组6例治愈者均未作肺叶切除。因此我们认为该并发症的外科治疗原则是解除肝胆管狭窄，而不是切除病肺，胆道梗阻解除了，支气管胆瘘自然而愈。

因此，我们认为：狭窄致支气管胆瘘胆管的处理是外科治疗支气管胆瘘的成败的关键。本组中7例为一级肝门狭窄，仅例5左肝外叶肥大、II段胆管口狭窄。我们认为在处理一级肝门狭窄时应注意以下几点：①"四边法"循胆囊床途径、肝圆韧带途径显露、切开左右肝管；② 切开左右肝管、肝总管，组成肝胆管盆；③肝内外双合诊，沟通病灶胆管，彻底清除胆石；④长臂T形管放入病变胆管，确保病变胆管引流通畅；⑤肝方叶切除，敞开一级肝门，方便胆汁引流。

我们认为：①若一级肝门狭窄解除，宜施肝胆管盆式Roux-en-y术，本组5例施行这种手术；②病灶肝切除后，则可放置T形管总胆管引流即可。

此外手术对麻醉的要求很高，我们认为关键在于采用双管气管导管的放置以防止胆汁、痰液堵塞气道，确保健康侧肺的正常运转。另外术后有效的抗生素使用、洛赛克防治出血性胃炎、思真促进蛋白合成，帮组患者康复、营养治疗以及时刻注意呼吸道通畅，积极治疗肺部感染对于保证手术的成功均有不可或缺的作用。

[1]Chong CF,Chong VH,Jalihal A,et al.Bronchobiliary fistula successfully treated surgically [J].Singapore Med J,2008,49(8):e208-211..

[2]张全周,刘永雄.胆管支气管瘘[J].实用外科杂志,1986,6(1):10-11.

[3]Ball CG,Trexler S,Rajani RR,et al.Importance of liver drainage in biliary-bronchopleural fistula resulting from thoracoabdominal gunshot injury[J].Can J Surg,2009,52(1):E12-13.

[4]Di Carol I,Sparatore F,Pavia R,et al.Biliobronchial fistula 20 years after surgery for hepatic hydatid disease[J].ANZ J Surg,2008,78(4):305-306.

[5]何振平,黄志强,刘永雄,等.原发性胆管结石引起胆管支气管瘘[J].中华外科杂志,1986,24(5):85-86.

[6]包仕廷,林木生,王湛涛.胆管支气管瘘17例诊治体会[J].广东医学,2004,25(12):1425-1426.