促进医学生抗菌药物合理使用的教育干预及模型研究

陈 昊（华中科技大学同济医学院医药卫生管理学院，武汉市 430030）

促进医学生抗菌药物合理使用的教育干预及模型研究

陈 昊＊（华中科技大学同济医学院医药卫生管理学院，武汉市 430030）

目的：构建稳定、有效的有关抗菌药物合理使用的教育干预理论模型，为促进医学生抗菌药物合理使用提出建议。方法：选择2所医学高校本科5年制临床医学专业4年级医学生作为干预对象，采用不同干预方法（专家专题讲座、基于问题式的小组讨论及同时采用以上2种方式），开展基线、干预结束及干预结束后较长时期的3阶段问卷调查（2所高校有效问卷分别为291、201份），了解干预对象在各阶段对抗菌药物合理使用的认知情况，评估干预效果，并探讨构建教育干预模型。结果：临床医学生普遍对抗菌药物合理使用的知识掌握差，理论与临床实践脱节，存在错误的用药行为；开展适当的教育干预可提高医学生对抗菌药物合理使用的知识认知并改善其合理用药行为（采用3种干预方案均可使其总体得分干预前、后产生显著性差异）；对于医学生抗菌药物合理使用的意识和态度教育干预的效果并不理想（采用3种干预方案其总体得分干预前、后均无显著性差异），经过较长时间干预效果更趋淡化。本研究在“知识-信念-行为”模型的基础上进行修正和扩展，综合构建出新的理论模型。结论：所构建的教育干预理论模型可有效解释本次研究。研究结果表明，临床医学的专业教育要重视医学生临床药物治疗学和抗菌药物合理使用教育，而要从根本上使医学生建立合理用药的意识，真正促进抗菌药物的合理使用，必须将相关教育制度化、长期化。

医学生；抗菌药物；合理用药；教育干预；模型

有效制止抗菌药物的滥用和促进抗菌药物合理使用是世界性的难题，各国对此尝试开展了多种类型的干预行动并取得了积极效果。教育措施作为各项核心干预措施的基础，在干预策略中被广泛采用[1]。世界卫生组织（WHO）在促进合理用药的核心政策中将“在本科药物治疗学教育上开展以问题为基础的培训”作为核心干预措施，并指出对医学和医务辅助专业本科学生开展药物治疗学的基础培训能显著影响他们未来的处方水平[2]。我国临床医学教育体系与欧美国家存在巨大差异，临床医学本科教育普遍未开设药物治疗学课程，医学生用药知识来源有限。国内研究显示我国医学生在抗菌药物合理使用上存在认知不足的问题[3，4]，这为其未来合理处方带来隐忧。

本研究选择高等医学院校五年制本科临床医学专业高年级学生为调查对象，采用干预前、后自身对照方法[5，6]研究特定的教育干预活动对医学生抗菌药物合理使用知识、意识和态度以及行为的影响。

1 对象与方法

1.1 对象

华中科技大学同济医学院、咸宁学院医学院2所医学院校的五年制临床医学专业本科四年级学生。在2校分别进行整群抽样，并随机各分3组，每组70～100人。

1.2 干预方法

对干预对象各组分别实施以下干预：专家专题讲座；基于问题式的小组讨论；专家专题讲座联合基于问题式的小组讨论。

1.3 调查方法

本研究所获得的资料系对同一受试对象的同一观察指标在不同时间点上进行多次测量的重复测量资料。对研究对象开展基线、干预结束及干预结束后较长时期的3阶段问卷调查，了解干预对象在各阶段对抗菌药物合理使用的认知情况，评估教育干预效果。

调查问卷内容：调查对象的基本情况（性别、获取抗菌药物相关知识的途径、家庭医疗费用主要负担形式）；与抗菌药物使用知识、意识和态度及行为相关的问题合计30题。其中，知识部分10道题，反映抗菌药物基础知识、适应证、使用疗程、抗菌药物使用与细菌耐药的关系4个方面的内容；意识和态度部分10题，反映对不合理用药的严重性、细菌耐药严重性、抗菌药物不合理使用与细菌耐药的关系、医患抗菌药物使用行为等方面的意识和态度；行为部分10题，反映对抗菌药物使用的行为和行为倾向。干预后调查问卷内容与基线调查内容相同，但对各部分的题目和选项顺序作了调整。调查问卷的题项内容和回答选项见表1。

数据转换遵循以下原则：得分越高，反映抗菌药物合理使用的相关信息越好。知识部分每题回答正确记作1分，错误或不知道（不清楚）为0分；意识和态度、行为部分，每题转换为1～5分的标准分,意识和态度部分问题选择“完全同意”、“同意”、“一般”、“不同意”、“完全不同意”，得分从5分到1分依次递减或递增；行为部分问题回答“总是”、“经常”、“一般”、“偶尔”、“从不”，得分从1分到5分依次递增或递减。对知识得分整体分析，意识和态度、行为逐条分析；均以基线调查数据作自身对照，比较几种不同干预方法对知识、意识和态度、行为的干预效果。

2 结果

2.1 基本情况

在同济医学院3组合计有效问卷291份，咸宁学院医学院3组合计有效问卷201份。校间及组间性别差异无统计学意义（P＞0.05）。医学生获得抗菌药物知识的主要途径调查结果如表2所示（不定项选择）。

2.2 基线情况

基线调查时发现，2校所调查医学生对抗菌药物的知识均掌握得很少，协方差校正知识总体平均得分比较，同济医学院样本平均4.69分，咸宁学院医学院样本平均得分为4.52分，2校间无统计学差异（F＝1.07，P＞0.05）。2校内的不同性别医学生知识总体得分均无统计学差异（P均大于0.10）。意识和态度合计10题的总体平均得分，同济医学院样本为35.76分，咸宁学院医学院样本为36.24分，2校间总体得分差异无统计学意义（F＝1.282，P＝0.312）。行为总体平均得分情况，在不同家庭年收入组别、家庭医药费用负担形式组别中差异均无统计学意义，2所院校的总体平均得分之间也无统计学差异。2组基线调查数据见表3、表4（注：A、B、C为不同干预方法组；“＊”为有显著性差异，“＊＊”为有极显著性差异；“一#”、“二#”分别指干预后的第1次和第2次问卷调查）。

表1 调查问卷的题项内容和回答选项Tab 1 Questionnaire content and answer options

各题分析发现，“广泛开展抗菌药物耐药监测对预防细菌耐药很重要”、“延长抗菌药物使用疗程，将导致药物对细菌的治疗效果下降”、“在我国，医师不合理使用抗菌药物情况严重”这3条意识方面的代表问题，2校学生回答得分较高（均高于4分），显示医学生对抗菌药物滥用导致的细菌耐药性快速增长的严峻性有所认识，医学生已经意识到了不合理用药和细菌耐药问题的严重性以及限制抗菌药物使用的重要意义。但在“对慢性支气管炎患者应处方抗菌药物予以治疗”、“在适应证不明确的情况下，医师应使用抗菌药物进行预防治疗”、“无药敏试验的条件下，应使用广谱抗菌药物治疗细菌感染性疾病”代表态度倾向的问题上2校医学生得分较低（均低于3分），显示医学生虽然已意识到抗菌药物不合理使用会导致细菌耐药性增长并可能带来严重后果，但对具体的抗菌药物使用原则和药品适应证认识却很模糊。

表2 医学生获得抗菌药物知识的主要途径调查结果Tab 2 The principle way to get antimicrobial knowledge for medical students

表3 同济医学院调查样本干预前、后的知识、意识和态度及行为总体平均得分及统计学比较Tab 3 Overall average score of knowledge，awareness，attitude and behavior before and after intervention in Tongji medical college sample and statistical comparison

表4 咸宁学院医学院调查样本干预前、后的知识、意识和态度及行为总体平均得分及统计学比较Tab 4 Overall average score of knowledge，awareness，attitude and behavior before and after intervention in Xianning medical college sample and statistical comparison

对知识与意识和态度、意识和态度与行为、知识与行为的校正后总体得分进行相关性分析，结果显示，基线水平在抗菌药物合理使用的问题上，知识与意识和态度之间、知识与行为之间、意识和态度与行为之间并无明显回归关系。对2校样本知识、意识和态度、行为3部分的总体得分分别进行舍弃最低、最高两端各5%部分，剔除极差影响，及对各部分总体得分作对数处理后进行相关性分析，结论亦相同。

2.3 干预结果

2.3.1 总体改变情况。干预后，在2所样本院校内各自3个组别干预对象的知识、意识和态度及行为上得分均有所提高。3种干预方法均表现出对于提高医学生对抗菌药物知识有显著作用，但对意识和态度的改变不明显，而在用药行为和行为倾向上的改变较为明显。干预后间隔3个月时间先后进行的2次问卷调查结果间进行比较，知识、意识和态度或者行为每部分均有题目得分略降，但3部分的校正总体平均得分变化均未表现出统计学差异。同济医学院调查样本干预前、后的知识、意识和态度及行为总体平均得分及统计学比较见表3；咸宁学院医学院调查样本干预前、后的知识、意识和态度及行为总体平均得分及统计学比较见表4。

2.3.2 不同干预方式对医学生抗菌药物合理使用知识掌握程度影响的比较。分别采用专家专题讲座、基于问题式的小组讨论和兼用以上2种方式开展的3种教育干预手段，在抗菌药物合理使用知识掌握上均可显著性影响总体平均知识得分，干预前、后得分率的差别具有统计学意义。对3组干预前、后平均得分的变化进行完全随机设计资料的方差分析，3组干预所引起的知识改变总体均数不完全相等，干预效果上存在差异（P＜0.01）。采用SNK-q检验，显示A组与B组或C组之间存在显著性差异（P＜0.01），但B、C组之间并无显著性差异（P＞0.05）。提示在对知识总体得分的干预效果上，采用或包含有基于问题式的小组讨论方式的干预效果显著优于单采用专家专题讲座这一干预形式，值得医学教育者的重视。

2.3.3 干预对医学生意识和态度及行为的影响。依次逐条就意识和态度、行为2部分，对3种干预方法组间及各组与基线数据间进行比较，对组内每题的回答情况作有序变量多组独立样本的秩和检验，以Hc值作检验量，在χ2界值表寻求对应的P值区间，判定基线水平和3种不同干预方法组在每一题回答上有无显著性的差异。若有，即可判定至少有1种干预方法是有效的，则可以在此基础上继续作多个样本间的多重比较，使用Kruskal-Wallis H秩和检验作两两比较判断。

结果，意识和态度方面，在“延长抗菌药物使用疗程，将导致药物对细菌的治疗效果下降”、“老年人使用抗菌药物时应调整剂量给药”、“患者要求医师处方抗菌药物，您对于这种行为”、“广泛开展抗菌药物耐药监测对预防细菌耐药很重要”这4题上，3种干预方法对回答情况的影响均不显著，P值均大于0.25。造成此结果的原因可能是在基线水平时，这几题的回答正确率就已经相对比较高（均高于4分），在一个较高的水平上进行干预，其效果可能不明显。而在对意识和态度部分的总体得分作方差分析以及对干预前、后每题得分变化作符号秩和检验，结果提示，对于医学生对抗菌药物合理使用的意识和态度，本次研究采取的几种不同干预方法其效果也不如预期，医学生的意识和态度改变并不明显。

在“MRSA的出现是微生物学的必然现象，抗菌药物滥用行为促进了这一现象”、“在适应证不明确的情况下，医师应使用抗菌药物进行预防治疗”、“患者要求医师处方抗菌药物，您对于这种行为”、“对慢性支气管炎患者应处方抗菌药物予以治疗”、“为预防感染，多数外科手术术前应预防性使用抗菌药物”、“无药敏试验的条件下，应使用广谱抗菌药物治疗细菌感染性疾病”这几题，干预的效果也不明显，P值甚至大于0.50。

根据以上结果，10条关于意识和态度的问题，3种干预方法下，所有符号秩和检验的P值均大于0.10，显示干预未能明显影响医学生的意识和态度。已无必要进一步继续作多个样本间的多重比较，即Kruskal-Wallis H秩和检验的两两比较判断。表明仅依靠专家专题讲座的形式并不能显著影响医学生对抗菌药物合理使用的意识和态度；基于问题式的小组讨论以及两者结合的干预，结果同样如此。

但对于行为部分的各题平均得分，3种干预方法实施前、后医学生抗菌药物使用行为或行为倾向均发生显著变化（均为α＝0.05水平下，单侧P＜0.005）。采用Kruskal-Wallis H秩和检验对3种干预方法的效果进行比较，3种干预方法在对于医学生抗菌药物合理使用行为上的影响效果差异并不具备统计学意义。

3 分析

基线调查结果显示，医学生抗菌药物合理使用知识缺乏，抗菌药物的适应证、药物使用疗程的得分很低，医学生并不明确抗菌药物使用与细菌耐药之间的关系，同时存在着一些错误的态度和用药行为。类似的研究结果也显示了医学生在抗菌药物合理使用认知等方面的不足[3，4]。实施教育干预的结果显示，无论采取专家专题讲座的形式，还是以基于问题式的小组讨论，或者将2种方法相结合，都能够明显提高临床医学生抗菌药物合理使用的总体知识水平，并对医学生的用药行为或行为倾向产生积极的效果。在对知识总体水平、意识和态度以及行为改变的效果上，基于问题式的小组讨论的干预方法效果更佳。采取教育干预的方法使医学生对不合理使用抗菌药物的危害和严重性有了较大认同，其抗菌药物的基础知识和适应证的认识正确率改变明显。在抗菌药物合理使用的行为上本次干预也取得了一定效果，但医学生对于具体细化的药品使用方法、疾病处置相关题目得分改善不明显。这部分知识有待依靠长期、持续的教育，结合临床实践活动予以提高。在促进临床医学生抗菌药物合理使用的意识和态度上，本次干预的效果并不理想，特别是在干预后经过较长时间教育干预效果更趋淡化，提示采用教育干预的方式促进临床医学生对抗菌药物的合理使用，必须科学设计有关药物治疗学和抗菌药物合理使用的课程体系，并将相关知识的教育和培训持续进行。

4 教育干预模型构建

造成抗菌药物不合理使用的原因十分复杂，涉及到从生物、医学到社会、心理等多个领域、范畴和维度。与之相对应的可干预作用环节众多，而行为学或社会科学开发的一系列理论或模型如知识-信念-行为模型（KAP）、健康信念模型（HBM）以及理性行为理论（TRA）等，为抗菌药物合理使用宣教干预设计、分析、理解以及预测干预效果提供了基础。

本次研究的基线数据结果显示，知识与意识和态度、知识与行为、意识和态度与行为间的回归关系并不能确定。在实际的干预过程中，也出现了知识与行为均有所改善，而处于“知识-信念-行为”模型中间位置的信念（意识和态度）却改变不明显的现象。这个结果表明传统的“知识-信念-行为”模型在促进抗菌药物合理使用的教育干预中需要修正。本研究在传统的“知识-信念-行为”模型基础上，结合理性行为理论和行为分阶段改变理论，构建了一个新的理论模型，并通过本次研究初步验证了该模型的有效性和稳定性。模型显示出相关各因素间的逻辑关系一致，并可解释本次研究中出现的现象，如针对高年级临床医学生抗菌药物合理使用的核心知识进行有效的干预，经过较长持续时间的干预（基于问题式的小组讨论的持续教育时间较长），以及持续对行为意图的强化，使得干预对象的合理用药行为（或行为倾向）得到明显改善，在干预持续或终止较长时间后（比如持续减弱或经历较长的时间淡化），干预的效果亦相应发生变化。抗菌药物合理使用教育干预理论模型见图1。

图1 抗菌药物合理使用教育干预理论模型Fig 1 The theoretical model of educational intervention for rational use of antimicrobials

5 讨论

应重视医学生抗菌药物合理使用的教育，将医学生抗菌药物合理使用纳入到医学生课程体系中。临床医师对于抗菌药物不合理使用所造成的细菌耐药性快速增长、相关不良反应发生率增高、院内感染变得更加难以处置、卫生资源浪费等严重后果普遍缺乏正确认识，并由此进一步助长了滥用抗菌药物的趋势。上述研究已表明，临床医学生的抗菌药物合理使用知识掌握不理想，存在错误的用药倾向和行为。现行医学本科教育课程体系缺乏充足、必要、能与临床实践紧密联系的药物治疗学内容。临床医学生作为准医务工作者，将承担起医学事业接班人重任，如果不重视医学生在合理用药方面的教育，从源头上解决这一问题，必将给群众的健康、医疗安全带来隐患，也为医学事业和社会资源带来损失。

通过短期、不规律的教育干预去改变临床医学生的合理用药知识状况、促进其合理用药的意识和改善他们未来的用药行为，效果难以令人满意。教育干预只能通过在一定的地域范围、一定的时期向一定人群传递信息、传授知识而发挥作用。要从根本上增加医学生的用药知识、使其建立合理用药的意识，真正促进抗菌药物的合理使用，必须将相关教育制度化、长期化，并需要在教学实践中充分探索不同的教育方式，特别是将基于问题式的小组讨论的PBL（Problem based learning）教学法长期坚持，采取综合干预的方式，才能持续、有效地改善医学生合理用药的意识。

[1] 陈 炜.抗菌药物综合干预管理的研究[J].中华医院感染学杂志，2007，17（10）：1260.

[2] WHO.Guide to Good Prescribing：A Practical Manual[M].Geneva：WHO，1994：2、3.

[3] 高晓虹，马 莉，张翠丽，等.高年级医学生抗生素认知情况调查[J].中国医师杂志，2005，7（2）：282.

[4] 胡清伟.医学教学与合理使用抗生素[J].检验医学与临床，2007，4（8）：785.

[5] Taylor JA，Kwan-Gett TS，McMahon EM.Effectiveness of an educational intervention in modifying parental attitudes about antibiotic usage in children[J].Pediatrics，2003，111（5 Pt 1）：e548.

[6] Doyne EO，Alfaro MP，Siegel RM，et al.A randomized controlled trial to change antibiotic prescribing patterns in a community[J].Arch Pediatr Adolesc Med，2004，158（6）：577.

Educational Intervention for Promoting Rational Use of Antimicrobials in Medical Students and Model Research

CHEN Hao（School of Health Care Management，Tongji Medical College of Huazhong University of Science and Technology，Wuhan 430030，China）

OBJECTIVE：To establish a stable and effective model for educational intervention to promote rational use of antimicrobials，and to provide suggestions for rational use of antimicrobials among medical students.METHODS：Students majoring in clinical medicine at grade 4 in two colleges were selected as the observed subjects.Different educational interventions were performed（expert lecture，group discussion on the basis of questions or 2 kinds of methods combination）.The questionnaire surveys were conducted at baseline，right after intervention and 3 months after intervention（valid questionnaires of two colleges were 291 and 201）.The reorganization of subjects to rational use of antimicrobials was explored and the intervention effect was evaluated. The construction of educational intervention model was investigated.RESULTS：Clinical medical students have limited knowledge of the rational use of antimicrobials.They also have the theory of rational drug use which is out of practice and false drug use behavior.The development of educational interventions can enrich the knowledge of medical students about rational use of antimicrobials and improve their behaviors on rational use of drugs.3 kinds of intervention methods could caused that there were significant difference in the knowledge of rational use of antimicrobials，total scores of behavior before and after intervention（There were significant differences in the total score of behavior before and after intervention）.The intervention to the awareness and attitude of medical students about rational use of antimicrobials didn’t obtain good achievement（There were significant differences in the total score before and after intervention），the effect of educational intervention became weak after a long time.The study verified and expanded“knowledge-belief-behavior”model to establish new theoretic model.CONCLUSIONS：The theoretical model of educational intervention could explain the research above.Professional education of clinical medicine should emphasize clinical drug therapeutics and rational drug use education，medical sutdents should formulate awareness of rational drug use basically，systematize and establish related education system in a long-term to improve rational use of drugs.

Medical students；Antimicrobials；Rational use of drugs；Educational interventions；Model

R95；R969.3；R978.1

C

1001-0408（2011）13-1156-05

＊讲师，博士。研究方向：卫生事业管理、药品政策。E-mail：13886122886@139.com

＊讲师，硕士，博士研究生。研究方向：药事管理、医药市场营销。电话：020-85221267。E-mail：38105596@163.com

2010-05-03

2011-02-15）