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循证医学在内分泌科临床教学中的应用

2011-09-26朱虹李家仁

华北理工大学学报(医学版) 2011年2期
关键词:循证医学生证据

朱虹 李家仁

(温州医学院附属第一医院内分泌科浙江温州325000;①温州市第二人民医院)

循证医学在内分泌科临床教学中的应用

朱虹 李家仁①

(温州医学院附属第一医院内分泌科浙江温州325000;①温州市第二人民医院)

循证医学内分泌学临床教学

当今社会随着对医疗水平要求的不断提高,循证医学已成为一个临床医生决定治疗策略的必备手段。教师要在临床教学中尝试改变传统的教学方法,加入循证医学的理论和方法,指导医学生树立循证医学理念,掌握循证医学方法,使学生及早建立良好的临床思维模式,提高解决实际问题的能力,成为终身的自我教育者。现将教学的应用与体会总结如下。

1 循证医学的产生及内涵

20世纪80年代,人们通过大样本随机对照试验(RCT)发现,一些过去认为正确有效的疗法实际上无效或者有害,如:通过RCT发现利多卡因治疗心律失常后,其病死率明显高于安慰剂组;硝苯地平尽管能有效降低血压,达到满意的临床效果,但其可增加心肌梗死和死亡的危险。这些事件提示按临床经验或小样本临床实验结果,已不能得出对各类疾病客观的临床疗效评价,而应该开展大样本随机对照实验,得出疗效评价的金标准,从而为临床医生提供最佳的选择。1992年由加拿大麦克玛斯特大学的David Sackett及同事们正式提出了循证医学(Evidence-based Medicine,EBM)的概念。同年I ain Chalmer及同事们开始建立Cochrane协作网,为循证医学实践提供可靠证据。1999年3月我国在原华西医科大学成立Cochrane中心,成为全世界第13个Cochrane中心[1]。

循证医学的创始人,加拿大临床流行病学家David Sackett[1]教授将循证医学定义为:慎重、准确和明智地应用当前所能获得的最好的研究依据;同时结合临床医生的个人专业技能和多年临床经验;考虑患者的价值和愿望,将三者完美地结合制定出患者的治疗措施。其核心思想是任何医疗干预都应该建立在最近科学研究结果的基础上,目的是为了临床决策的科学化。他将医生的个人经验与科学的证据结合起来使患者得到最佳的诊治[2]。随着循证理论在深度和广度方面不断扩展,循证医学已从开始的循证处理个体患者发展到对群体患者的循证决策[2]。在临床教学中循证医学也逐渐形成了一种新型的临床医学教育模式-循证医学教育。其以临床问题为中心,引导学生通过各种数据库查找并鉴别临床证据,根据最佳证据确定一种对患者最有利的治疗方案。这种教学方式使学生加入到教学中去,发挥自己的主观能动性,培养循证意识,不断跟进新知识,完善临床治疗,使自己成为一个终身学习的临床工作者。

2 循证医学实践的内容

循证医学的实践包括3部分内容:①临床技能:与传统医学一样,循证医学强调临床技能,医生必须有良好的理论知识和临床实践经验,针对个体患者能具体准确的分析,并提出相应的临床问题。②研究证据:针对某个特殊问题,经过系统而科学的研究,综合而得到的证据。③患者意愿:循证医学同时还关注患者的想法,根据患者的需求来选择治疗方案。如证据表明某种新药对肝癌有良好的疗效,若患者由于经济原因无法承受,医生可能要退而求其次,给予疗效稍差,但患者能承受的常规治疗。这三部分有机的结合在一起就形成了循证医学实践的主要内容[3]。

3 内分泌临床教学中存在的问题及循证医学教学的运用

内分泌学科内容多、涵盖广、发病机制复杂、疑难问题多、病种表现多样化,进展迅速,许多学生反映难以理解、记忆和掌握。长期以来,传统的内分泌临床实践教学模式仍停留在理论知识、临床技能的掌握与个人临床经验相结合的基础上。才从医学课堂走下来的实习生和见习生很难接触到相关疾病的最新知识,而且只是被动接受知识,缺乏热情。在这种模式中,带教老师的临床、学术水平及自己的主观倾向,不可避免地会影响教学效果,甚至出现一些自相矛盾的观点,给学生带来更多的疑惑,增加了对内分泌学掌握的难度。加之,内分泌学科知识的更新日新月异,每年至少有数十万篇内分泌学相关医学文献公开发表。各种关于病因、诊断标准、治疗方法的知识更新更是层出不穷。这样医学生掌握内分泌学科知识更加困难。鉴此,在内分泌学临床教学工作中,应强调学生的循证医学思维的培养,在学习中变被动为主动,在临床实践活动中去发现问题、解决问题,培养良好的循证医学思维,提高内分泌学的掌握程度。

4 循证医学教学实践

4.1 提出问题通过仔细询问病史、认真体格检查、科学的临床思维,从而提出明确的临床问题。这个过程对医学生而言难度较大,带教老师需对临床问题进行分析,协助问题的提出。如下病例:一位76岁的女性2型糖尿病患者,肥胖。10年前诊断为糖尿病。3年后发现血压升高,血糖、血压均未良好控制。目前患者出现糖尿病肾病,24小时尿的微量白蛋白增高。提出问题:为延缓2型糖尿病肾病的进程,临床上除了积极控制血糖外,是否需要严格的控制血压?控制多少为宜?

4.2 系统检索相关文献,全面收集证据证据的来源多种多样,可通过教科书、专著、专业杂志上的原著和二次研究的结论等各种数据库。应用多种渠道检索,制定检索策略,避免遗漏。带教老师应对检索策略进行指导。如上例,采用“糖尿病肾病”、“高血压”和“随机对照试验”组合的检索策略,在pubmed,google进行检索,搜索到相关文献107篇。

4.3 严格评价,寻找当前的最佳证据对证据的真实性、可靠性、实用性进行全面严格的评价,排除其中非RCT及实验设计上存在缺陷的文献。然后对相关证据的质量和可靠程度按照证据分级及推荐级别进行分类分级,证据分级及推荐级别内容,见表1。选取其中推荐等级高的证据。在此案例中,107篇相关文献,96篇符合标准,其中我们发现UKPDS报告最有价值,文献显示血压控制在130/80mmHg以下能有效减低心血管事件发生率,延缓糖尿病患者生存时间,提高生存质量。

4.4 应用最佳证据,指导临床实践经过严格评价获得真实、可靠并且有临床应用价值的的最佳证据,并结合患者的实际情况得出最佳的治疗方案,解决临床问题。

4.5 循证实践后的后效评价主要评估运用最佳证据解决临床问题的效果,如效果好可以应用到相似患者身上,如效果不佳则分析原因,总结经验。

表1 证据分级及推荐级别

5 循证医学在内分泌教学中的体会

循证医学让我们了解最新的临床知识,使我们能够给患者提供最佳的治疗方案。作为当代的医学生,树立循证医学的观念,掌握循证医学的实践方法是非常必要的。这就要求我们临床带教老师,要在临床中运用循证医学的教育模式去帮助他们树立循证理念,实践循证方法。通过教学实践,我们发现循证医学与内分泌结合的临床教学模式能够极大的调动学生的学习热情,使他们主动地加入到学习的行列中来,从而培养他们发现问题、解决问题的能力,并且能够使他们养成主动学习,终身学习的习惯,但是在教学过程中我们也应注意一些问题,如:医学生从临床中发现问题的能力比较弱,搜索的证据不够全面,对证据的筛选不够严谨。这些问题都需要我们的带教老师在实践时多加指导。

[1]冯显威.论循证医学的兴起及其思维模式与方法[J].医学与哲学,2003,24(4):18

[2]Sackett DL,Rosenberg WM,Gray JA,et a1.Evidence based medicine:What it is and what it isn't[J].BMJ,1996,312(7023):71

[3]李强.循证医学临床证据的产生评价与利用[M].北京:科学出版社,2001.109

(2011-01-04收稿)(岳静玲 编辑)

G 434

A

1008-6633(2011)02-289-02

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