骨挫伤的法医学诊断及鉴定分析2例

2011-09-26刘晓宇黎宇飞翟立业

中国司法鉴定 2011年1期

关键词：务川髌骨胫骨

刘晓宇，黎宇飞，翟立业

（1.务川仡佬族苗族自治县公安局刑事侦查大队，贵州务川563100；2.中国刑事警察学院法医学系，辽宁沈阳110035；3.凤岗县公安局刑事侦查大队，贵州凤岗564200）

骨挫伤的法医学诊断及鉴定分析2例

刘晓宇1，黎宇飞2，翟立业3

骨挫伤；磁共振成像；法医临床学

1 案例资料

1.1 案例1

某女，44岁，因故与他人发生争执后倒地，伤后因右膝部不适即行影像学检查。CT扫描及X线摄片示：右股骨外侧髁关节面欠光滑，其余所见诸骨均未见异常改变。MRI示：右股骨外侧髁、右胫骨外侧平台见斑片状T1WI低信号、T2WI脂肪抑制序列高信号影，内、外侧半月板后角见少许线状PDWI高信号影，前交叉韧带显示欠清晰，近端T2WI信号增高；内侧副韧带增厚，T2WI信号增高；髌上囊及关节腔见T1WI低信号、T2WI稍高信号影（图1）。影像学诊断意见：右股骨外侧髁及右胫骨外侧平台骨挫伤；前交叉韧带及内侧副韧带损伤，内、外侧半月板后角轻度损伤；髌上囊及关节腔积液。3个月后行法医学检验时，该女步态未见明显异常。据此鉴定为轻微伤。

1.2 案例2

某男，35岁，因被他人用木棍击打右膝部致伤，于就诊时摄X线片示：髌骨骨皮质连续性中断，呈横形及粉碎性改变（图2），所见其余诸骨未见明显异常。MRI示：右胫骨外侧平台见斑片状T1WI低信号、T2WI脂肪抑制序列呈高信号影，髌骨见横形线状T1WI低信号，髌上囊、关节腔见少许T1WI低信号、T2WI高信号影，右膝关节周围软组织见不均匀片状T2WI高信号（图3）。影像学诊断：右髌骨骨折，右胫骨平台骨挫伤，髌上囊、关节腔少量积液，右膝关节软组织挫伤。据此鉴定其髌骨骨折为轻伤。

图1 MRI示右侧膝关节胫骨平台骨挫伤

图2 X线片示髌骨横行粉碎性骨折，其余骨质未见异常

图3 MRI示胫骨平台外侧骨挫伤

2 讨论

骨挫伤是指在一定的直接或间接暴力作用下，造成骨小梁细微压缩或断裂，引起骨松质局限性出血，水肿、梗死，但不发生骨皮质断裂、移位的一种损伤，多发生于长骨的干骺部或骨端，骨挫伤的常见部位是膝关节、踝关节、跟骨、腕关节、腰椎等[1]，主要与上述部位大多具有承重功能有关，在纵向外力的作用下因挤压作用易形成骨小梁的细微压缩和断裂。

MRI检查时，骨挫伤早期表现为不规则斑片状、地图状T1低信号、T2高信号，病灶边界欠清；随着时间延长，其边缘渐清晰，信号强度渐降低，尤以T2WI明显，表现为等、低、混杂信号；骨皮质及骨轮廓则不出现明显变化[2]，因此在X线片与CT片中对骨挫伤的检出较为困难。MRI能敏感地显示组织中水份的改变，骨挫伤的MRI表现为T1加权像信号降低，T2加权像信号升高。STIR像上病灶与周围组织的信号对比最大，这是因为STIR成像时正常骨髓信号被抑制，高信号的挫伤区在低信号背景（正常骨髓）的衬托下更显突出，因而STIR成像是检出骨挫伤的理想序列，所以MRI是骨挫伤诊断率高的检测手段[3]。骨挫伤同时可伴有关节软骨或韧带的损伤，而MRI亦是软组织损伤的最佳检测方法。因此在受伤关节出现明显的临床症状与体征，而常规X线或CT摄片等影像学检查未发现骨损伤时，应补充MRI检查以明确诊断。在骨挫伤的法医临床学鉴定中应注意以下问题：

（1）膝关节外伤后，在胫骨平台及对应的股骨下端部位出现骨挫伤，又称为“对吻”征。其中胫骨平台多为软骨下骨挫伤，股骨下端可能存在骨折。“对吻”征多为股骨纵向受力挤压胫骨所致。受力有旋转与不旋转之分，旋转力多表现为间接“对吻”征，不旋转力多表现为直接“对吻”征[4]。

（2）应注意鉴别诊断。骨挫伤的MRI诊断应首先排除隐匿型骨折，还应与各种骨骼病变（包括炎症、结核、肿瘤等）鉴别[5]。骨挫伤的愈合时间因人而异，长者可以超过1年，所以在鉴定时应注意排除既往损伤史。大多数骨挫伤可有周围软组织信号改变，特别是STIR像呈明显高信号改变，所以周围软组织信号改变是鉴别骨挫伤是否为新鲜损伤的重要依据[6]，关节附属结构的损伤也是一个有力的佐征。本文2件案例均有明确的膝部外伤史，并见关节附属结构及周围软组织损伤的MRI表现。

（3）骨挫伤尽管可能有骨小梁的微小断裂，但不会引起X线吸收的差异。而MRI显示的骨挫伤则是骨髓的出血，水肿等[3]，因此与骨折的骨皮质连续性中断不同，不管是X线还是MRI均不能看见骨折线[3]。

（4）病理学研究显示，骨挫伤自愈过程中形成的新骨质缺少应变能力，不能承受正常生理性的压迫性撞击，容易引起关节面塌陷及关节退变[7]。因此对伴有关节附属结构损伤的骨挫伤，在一时不能确定时可考虑观察一段时间后再行鉴定。

点评

骨挫伤是指外伤所致的骨髓出血、水肿和骨小梁的细微骨折，但没有骨折线和骨变形。因此，从本质上来讲，骨挫伤并非骨折，不能直接依据骨挫伤的影像学改变鉴定损伤程度。目前普遍公认，MRI是检测骨挫伤最为敏感的方法。运用MRI诊断骨挫伤时，脂肪抑制技术是非常重要的，合理利用脂肪抑制技术不仅可以改善图像的质量，提高病变的检出率，还可为鉴别诊断提供重要信息。有专家将骨挫伤的MRI表现分为三种类型：（1）干骺端和骨干区内弥漫性信号改变，T1WI呈低信号，抑脂序列T2WI呈高信号；（2）软骨下骨皮质连续性中断；（3）软骨下骨内局限性信号改变。

骨挫伤是骨关节损伤后疼痛的常见原因，有时可能是唯一的原因。但骨挫伤一般具有自限性，一般在损伤后12至14周，MRI上损伤信号开始减弱，到2年左右完全消失。当然，还有专家指出，若超过1年骨挫伤信号仍无减弱，应注意存在创伤性骨关节炎的可能。还有专家经观察后认为，膝关节骨挫伤者在伤后3.2个月，其膝关节活动度一般均能恢复到伤前水平。法医学鉴定中，还可根据骨挫伤的部位和类型来推断膝关节外伤的形成机理。

在阅读此文后，我们有必要对骨挫伤做出进一步阐述，供大家在鉴定时思考。

[1]陈瑶.MRI对骨挫伤的诊断价值[J].浙江临床医学，2006，7（6）：588.

[2]薛海波，许昌.骨挫伤后MRI表现[J].滨州医学院学报，2004，27（5）：341-342.

[3]戴平丰，袁敏剑.膝部骨挫伤的磁共振诊断[J].中华创伤杂志，2003，19（5）：312-313.

[4]张雪宁，陈希颖.膝关节外伤后软骨下骨挫伤和骨折后MRI表现—“对吻”征[J].中华骨科杂志，2002，11（11）：703-704.

[5]吴立德，张晓.骨挫伤的MRI分析[J].医学影像学杂志，2003，13（8）：594-595.

[6]王军，王旭荣.膝关节骨挫伤的MRI表现及愈合时间的观察[J].实用放射学杂志，2007，23（3）：358-359.

[7]王瑞，赵建宁.关节附近的骨挫伤[J].人民军医，2008，51（2）：118-119.

（本文编辑：夏文涛）

DF795.4

10.3969/j.issn.1671-2072.2011.01.024

1671-2072-（2011）01－0088－02