社区脑卒中康复适宜技术对脑卒中患者社会功能活动的影响

江晓峰 ，胡雪艳 ，熊国星 ，戴红

康复治疗是脑卒中治疗中不可缺少的重要环节之一。脑卒中患者不仅需要专业医师的精心治疗及指导，更需要系统、有序、连续和持久的康复过程。因此，对于众多脑卒中患者来说，只有回到社区坚持训练，才能保持其康复的效果，否则早期恢复的功能可能会再次丧失[1]。然而，目前在我国社区康复还存在许多问题，技术和人才缺乏成为制约社区康复发展的两大瓶颈。脑卒中社区康复适宜技术在操作层面上简单易学、易教易会，是一种适合社区康复的有效技术。本研究通过应用脑卒中社区康复适宜技术对社区脑卒中患者进行康复训练，探讨其对脑卒中患者社会功能活动的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2009年5月～2009年10月在长青园社区卫生服务站、景泰社区卫生服务站、西革新里社区卫生服务站及马家堡社区卫生服务站的脑卒中患者中，按照入选标准、排除标准及自愿参加的原则共选择脑卒中患者38例，其中男性27例，女性11例；年龄37～72岁，平均(57.23±6.54)岁；脑出血13例，脑梗死25例；发病时间 3～38个月，平均(14.76±3.37)个月。诊断符合全国第四次脑血管病会议制定的脑卒中诊断标准[2]，并经头颅CT或MRI检查证实。

入选标准:①生命体征稳定，无严重心、肝、肾等脏器病变，无感觉性失语、严重精神障碍或认知功能障碍；②患者或家属签署知情同意书，并承诺保证坚持治疗3个月以上。

排除标准:①非本地常住人口，和/或无法随访；②有严重认知功能或精神障碍、痴呆、有聋哑病史；③肝肾功能不全、充血性心力衰竭、药物不能控制的恶性高血压、恶性肿瘤、呼吸功能衰竭；④不能坚持3个月治疗。

脱落判断标准:①不能坚持3个月训练；②集体训练缺勤总次数超过12次，或连续超过6次。

1.2 研究方法 将编制好的脑卒中社区康复简易技术培训手册、训练光盘、康复训练日历及脑卒中康复知识普及手册发放给入组患者及其家属。要求入组患者及其家属按时在社区卫生服务站参加集体训练，每周2次，每次2 h；同时每周必须保证在家训练同样内容3次，每次2 h。集体训练包括两部分内容:康复训练和康复知识学习。

1.3 训练方法 社区康复适宜技术是以集体训练结合家庭训练为基本形式、以意向性节律为基本方法的康复训练。内容包括肩、肘、腕、髋、膝、踝等关节的活动、身体重心的转移、躯干活动、手的抓握和放松、中线活动等。该训练通过意向性节律(如述说“交叉我的双手”或“举起我的双手”以后，缓慢口述节律:1、2、3、4、5)和视听觉刺激(引导语/动作)综合指导，教会患者完成各种动作的正确方法。包括卧位训练、坐位训练、坐位到站位训练、站位训练、日常生活活动训练5大部分。

康复训练包括集体训练(每周2次)和家庭训练(每周3次，每次不少于1.5 h，分多次完成)。

集体训练:在引导员带领下，患者根据个体情况，完成坐位训练和日常生活活动训练或者是坐位训练/立位训练/日常生活活动训练。引导员需逐次教会患者，并不断反复带领患者练习直到患者熟练掌握。每次训练结束时，引导员按要求带领患者温习所学过的动作，并教会患者如何将所学的动作融入日常生活中去，以及在日常生活中需要避免哪些可以强化痉挛模式的行为，所有内容反复重复。

家庭训练:患者每天需要按照规定在家属的指导和保护下跟着训练光盘完成每周集体训练学习的全部训练内容。要用正确的方法完成卧位到坐位转换，要用学过的方法尽可能自己穿衣、裤及鞋袜，正确的方法从坐位到站位转换，休息时要用正确的坐姿等。家属在患者整个治疗过程中所起的作用非常关键。他们需要陪同患者学习康复知识、训练方法以及在训练时协助引导员保护、指导和纠正患者的错误姿势。

1.4 评定方法 入组患者分别在康复治疗前和治疗3个月后，应用社会功能活动问卷(Functional Activities Questionnaire，FAQ)评测社会活动能力。FAQ是评定患者在家庭和社会活动中的独立功能能力的量表，其信度、效度已经通过验证，包括算账能力、工作能力等10个项目。问卷由患者家属对患者进行评定。该量表各项评分:0分代表正常(或能做，但从未做过)；1分代表困难，但可独立完成(虽从未做过，家属认为患者完成该任务困难，但尚可独立完成)；2分代表需要帮助；3分代表完全依赖他人。该量表总分为30分，得分越高，社会活动能力越差。

1.5 统计分析 统计分析采用SPSS 13.0 for Windows统计分析软件进行分析。定量资料中，数据呈正态分布的，采用(±s)；数据呈非正态分布的，采用中位数、上下四分位数进行描述性分析。康复治疗前后社会功能活动各分项得分的比较采用配对秩和检验，各总分的比较采用配对t检验。

2 结果

38例患者均完成3个月康复训练。

2.1 治疗前后社会功能活动各项得分 与训练前相比，社会功能10项指标中有1项有改善(P＜0.05)，有7项明显改善(P＜0.01)。见表1。

表1 治疗前后社会功能各条目得分情况[n(%)]

2.2 总分 康复治疗后社会功能活动总分为(8.11±4.01)分，得分显著低于治疗前情况(P＜0.001)，表明社会功能活动能力高于治疗前情况。见表2。

表2 康复治疗前后社会功能总分变化

3 讨论

3.1 脑卒中社区康复适宜技术的特点

3.1.1 意向性节律 意向性节律是在提出目标动作后，边口述节律，边完成动作，可以引导患者遵循节律完成动作。一旦形成节律，可强化条件反射，促进动作的学习，而且有助于提高患者运动协调能力，更好地学习正确的运动模式。意向性节律是训练方法的基础成分，通过视、听、言语和有节律的动作的结合，可以促使患者的大脑皮层对患侧肢体随意运动恢复的控制:即运动动机的形成——“决定”；运动程序的设计、编制、排序——“计划”；“运动指令”的发出、传导；启动和“实施运动”等整个随意动作的形成过程。Chan对节律性意向的作用与上述分析一致，并提出，有节奏的言语描述，既训练患者的言语功能，还可以通过言语和听觉的反馈加强皮层对运动的控制；有助于小组内的行动一致，加强协调；排除干扰，使注意力集中，有利于创造一个良好的治疗环境与氛围，促进患者的参与程度，并取得效果[3]。本研究中，常有患者反映言语功能和抑郁情绪改善、社交能力增强，也印证了Chan的分析。

3.1.2 集体治疗 集体治疗是脑卒中社区康复适宜技术的又一个特点，具有很多优点。Pothuma认为，通过小组活动，患者可以分享信息，获得希望，分担困难，互相帮助，互相模仿和学习，学会新的行为，获得归属感[4]；Cotton等认为，小组能提高患者主动性，对患者的学习与训练起到刺激与激励作用，促进运动技能的学习，增强社会交往活动与能力。这是传统治疗无法达到的[5]。在集体训练的条件下，患者可通过互相了解、互相学习，提高情绪和士气，产生训练的兴趣，磨炼坚持练习的意志；集体训练还可以培养集体主义精神和良好人格，互相监督，互相竞争，共同完成“终身性的康复治疗”的任务。

3.1.3 循序渐进、融会贯通 先从简单的动作开始训练，或将难度较大的动作分解成几个小的动作进行训练，待小的动作熟练后再串联起来进行训练，使患者容易获得成就感，从而增强信心。

3.1.4 强调训练的连贯性、重复性和持续性 脑卒中社区康复适宜技术要求患者除集体训练外，其他任何时间都作为练习时间，强调在一天的生活活动中，要实践一切需要训练和已经学习的内容，以自然的形式进行。例如在吃饭时/洗菜做饭时/如厕、入浴时练习屈曲双肘；要随时按照要领坚持进行训练。使生活的每一个时刻都成为患者学习及训练的机会，并鼓励患者将这种意识持续终生，以提高和巩固康复效果。并在学会一些实用动作后，为患者提供练习的机会，调动他们应用该技术的积极性。

3.2 脑卒中社区康复适宜技术对脑卒中患者社会功能活动的改善作用 过去世界卫生组织(WHO)将脑卒中预后分为残损、残疾和残障3期，而近年来WHO用活动受限和参与受限代替了残疾和残障。这些反映了残疾人康复最理想的预后是增加在社会生活中生活和参与的能力。

本课题采用FAQ分别评测治疗前及治疗3个月后脑卒中患者的社会功能活动能力。经过3个月的治疗，患者FAQ评分显著降低，提示脑卒中患者的社会功能活动能力显著提高。其可能原因:①集体训练模式，为患者提供互相学习、互相影响、互相交流、互相监督及互相竞争的集体氛围，对于提高患者的交流能力、改善心理状况、融入社会生活有很好的促进作用；②脑卒中社区康复适宜技术强调整体观念，将患者作为“全人”来对待，对他们的运动功能、语言、智力、情绪、性格、人际关系、意志、生活技能等结合起来进行训练，使他们得到全面康复；③集体训练和家庭训练为脑卒中患者提供丰富的环境和对各种感官的刺激，可以改善脑的功能。当环境、社交和运动因素相结合时，人的行为改善最为明显[6-7]。

总之，脑卒中康复适宜技术简单易行、易学易会、成本低廉，可因地制宜的进行操作，可有效的提高患者的社会功能活动能力。

[1]沈永梅，王彤，刘起展.社区康复建设的设想[J].中国康复医学杂志，2007，22(8):743-745.

[2]中华医学会全国第四次脑血管病学术会议.各类脑血管病诊断要素[J].中华神经科杂志，1996，29(6):379.

[3]Chan E.Observation of the Different Uses of Rhythmical Intention at the Peto Institute[M].//Tatlow A.The Hong Kong Conductive Education Source Book.Hong Kong:Star View Design&Printing Co Ltd.，1993.

[4]Pothuma BW.Small Group in Therapy Settings:Process and Leadership[M].Boston:College-Hill Press，1989.

[5]Cotton E，Kinsman R.Conductive Education for Adult Hemiplegia[M].Edinburgh:Churchill Living-Stone，1983.

[6]Dahlqvist P，Ronnbaek A，Risedal A，et al.Effects of postischemic environment on transcription factor and serotonin receptor expression after permanent focal cortical ischemia in rats[J].Neuroscience，2003，119(3):643-652.

[7]Brittle N，Brown M，M ant J，et al.Short-term effects on mobility，activities of daily living and health-related quality of life of a conductive education programme for adults with multiple sclerosis，parkinson's disease and stroke[J].Clin Rehabil，2008，22:329-337.