寓科研思路于临床康复医学教学之中

刘忠良,崔立晶,段晓琴,孙家勇

随着医学科学的不断发展和新的医学模式的建立,临床、预防、保健、康复构成了完整的医学体系,没有康复的医学不能算是完整的医学。康复医学的教学也成为整个医学教学体系中不可缺少的重要组成部分。同时在学习过程中,我们不能满足于将康复知识简单地传授给学生,身处教学医院的教师还有一个重要任务,那就是如何把科研的思路融入教学之中。随着我国教育体制的改革,单纯培养学习型的学生已经不能满足社会发展对学生的需要,把教学和科研有机地结合起来是造就创新型人才的重要途径,应贯穿教学的始终[1]。教师应该在教学中有意识地培养学生的科研思维能力,时刻注意把好的科研思路传授给学生,使他们的思想和智慧受到启迪,在以后的临床、科研工作中对其加以利用[2]。下面笔者将就如何寓科研思路于临床康复医学教学之中加以阐述。

1 在总论的教学中

首先,在总论的教学中应该以科普的形式、用大量的图片来介绍康复医学,或以“您了解康复医学吗?”作为第一堂课,让学生们对康复医学有一个整体的认识,从而激起他们学习康复医学的兴趣。兴趣和需要是最好的老师,也是科研思路产生的动力和试金石,培养创新意识的源泉[3]。实施科研型教学模式有利于学生社会责任心和专业事业心的培养,有利于科学态度和创新品格的形成,有助于发现和解决问题能力的培养,有助于培养学生的团结合作精神,有利于激发学生研究、探索、创新的欲望[4]。

1.1 在康复医学的组成及工作方式教学中 让同学们懂得科研工作必须要有团队的精神,任何科研成果的取得都是团队共同智慧的结晶。在有关康复医学地位的教学中,我们要渗透给学生这样的观点：随着人们生活水平的不断提高和社会的不断进步,人们对康复的需求越来越多、质量要求越来越高,人们不再满足于治病救命,而更注重病后的生活质量。这都需要我们康复科研人员努力为他们提供切实可行的康复措施和手段,这样就能激发学生的好奇心,从而激发他们的科研动力。

1.2 在关于残疾问题的教学中 要让同学们了解到我国目前拥有残疾人口约8300万人,相当于加拿大人口的3倍等流行病学资料。因为有这么大的一个群体需要我们去服务,说明我国康复医学的发展是方兴未艾的,为了让残疾人和我们正常人一样拥有碧水蓝天,同时我们也是任重而道远的。我想这样的教学一定会让同学们心动、让他们有意从事此项事业并乐于进行科学实验,从而找到解决多种临床康复医学问题的方法。

1.3 在社区康复的教学中 要向学生们渗透我国目前的医疗改革目标是大力发展社区卫生工作,其中社区康复是必不可少的内容。为了让这些人能够在社区高质量的生活,我们就必须研发一些经济实用的康复医疗器械,如支具、颈腰椎牵引器、智能型的轮椅、助行器等康复器具,最终达到在社区“人人享有康复”的目标。

2 在康复医学的相关基础的教学中

2.1 在神经学基础的教学中 告诉同学大脑受损后具有很强的可塑性,这就是我们康复治疗的神经学理论基础,并通过大量的事实来加以佐证,旨在让同学们树立对脑损伤恢复的科研信心。同时也要讲,美国每10年都要投入大量的人才、资金去研究大脑,从而在大脑的科研领域取得了一个又一个成果,如此可激发同学们基础研究的兴趣[5]。

2.2 在运动学基础的教学中 讲到制动对机体的影响时,可以联想到目前骨质疏松的患者特别多,绝经后的女性尤为多见,而受此启迪我们可以以骨质疏松的动物模型来研究雌激素、雄激素及负重训练、有氧运动、功能性电刺激(functional electrical stimulation,FES)等物理因子对骨质疏松的影响,从而为骨质疏松的治疗提供有效的治疗方法。在讲到骨与关节时我们可以研究体重(过度肥胖)对骨性关节炎的影响。可通过动物实验来观察,也可以从另外的角度去探讨过度肥胖与骨关节炎的关系,从而找到减肥对骨性关节炎的预防治疗作用。

3 在康复医学评定的教学中

在此节教学中,我们总的科研思维是任何量表都可以是我们科研的评价量表。比如说采用一种量表对患者治疗前、中、后的治疗效果进行评价,从而发现某项治疗措施的有效性。这是我们判断任何一种治疗手段最好的方法,且可以总结出很好的学术论文。

3.1 运动功能评定 告诉同学们科研的灵感来源于临床实践,因此在康复临床工作中必须养成勤思的习惯,看到患者的功能障碍就应该寻找解决的办法,实际上这就是科研工作的起始,从而打开同学们科研的思维。比如痉挛是我们康复科常见的比较棘手的问题,我们就可以尝试用肉毒杆菌注射、运动手法、物理因子、针灸等方法去缓解痉挛,最后利用改良的Ashworth痉挛评定量表评价其痉挛的改善程度,就能写出一篇很好的论文。

3.2 日常生活活动能力评定 讲到功能独立性评价量表(functional independence measure,FIM)时,可以延伸到住院效率的概念,住院效率=(出院时的FIM评分-入院时的 FIM评分)/住院天数。美国的医疗保险是以住院效率的大小来支付医疗费用的,那些能明显提高住院效率的康复措施,保险公司支付医疗费用的比例自然就大。由此可以为我们的医疗保险制度改革提供理论依据。同时也能评价我们临床医疗的工作质量。

3.3 脑的高级功能及心理功能评定 脑的高级功能包括言语、认知、吞咽等功能,尤其是轻度认知功能障碍是当前相关领域研究的热点,用蒙特利尔认知评估量表(Montreal cognitive assessment,MoCA)来评价,但目前的干预办法却很少。我们经过临床观察,发现文字书写、信件来往、发短信等交流方式会明显地改善患者的轻度认知功能障碍,因此我们就可以确立一个研究课题：“交流作业疗法对轻度认知障碍的影响”,然后用MoCA评价其效果。这样的课题国内外都无人涉猎,将是一篇很好的前沿文章。

4 在康复治疗技术的教学中

4.1 在电学的教学中 物理因子治疗可以说是我们科研开发的重中之重,在这里我们会产生很多好的科研思路。比如,在讲到高频电治疗时,大家都知道高频电治疗的禁忌证是患者体内不能有金属异物,若有会产生烫伤,那么能否利用它的这一特点来治疗肿瘤呢?其实我们可尝试利用纳米金属离子注射到肿瘤的部位、然后用高频(短波、超短波、微波)电极把肿瘤部位覆盖,这样利用高频产生的热能(≥45℃)就可杀灭肿瘤细胞,如果我们采用的纳米粒子具有亲肿瘤性或携带肿瘤的特异性抗体,那么就实现了肿瘤治疗的靶向性,这就是我们科研的切入点。再如,中药马钱子治疗关节炎千年而不衰,但因其毒副作用较大而限制了临床使用,那么,我们能否用离子导入的方法将马钱子导入到关节的局部,来验证一下它的治疗作用和机理呢?此外,我们可以大胆地设想,对于截瘫这种非常残酷的疾病,我们能否发明一个功能性的电刺激治疗仪去替代损伤的脊髓功能来实现再支配呢?我们能否用电刺激疗法来治疗骨质疏松症呢?等等。

4.2 在光学治疗的教学中 比如可以利用光动力学反应的原理来治疗肿瘤,选用一些亲肿瘤性的光敏剂或在光敏剂中携带肿瘤的抗体,这样肿瘤部位的聚集性就强,那么我们在选用光源的时候可以采用光纤的办法直接照射到肿瘤的位置,这样就实现了靶向治疗,同时对正常组织的损害性可降到最低。当然在声、磁、水、蜡等物理因子的治疗中也可以开发很多科研课题,这需要我们在临床工作中做有心人,发现问题、捕捉灵感,开拓新的科研思路。

4.3 在生物力学的教学中 对于骨折的患者我们能否突破传统的观念,让患者早期即开始负重并做功能训练呢?我们可以先做一个骨折的动物模型,在制动期我们让动物早期负重、开始功能训练,同时设立制动组,然后对两者在骨折愈合时间、关节活动度及肌力等方面进行评价,从而为骨折患者术后早期负重和功能训练提供理论依据。当然,随着康复医学的不断发展,新的康复治疗技术不断涌现,我们也需要不断努力探索新的康复治疗技术,如现在比较新的环境心理学、中国的传统医学等,都包含了很多有待研发的好技术。

5 在各论的教学中

5.1 在中枢神经系统疾病的康复教学中 比如说在讲到瘫痪患者的步行能力时,我们能否应用现有康复工程的理论和成果来解决问题呢?比如说用智能化的FES做成植入式的电极,然后通过患者自身的控制就可以达到行走、抓物、取物的目的,从而提高患者的自理能力和生活质量。目前有关这方面的研究在国内外都属热点,都已经取得阶段性的成果。另外,帕金森病是体内多巴胺缺乏造成的,我们设想用基因移植的方法来治疗该病,就可以先在动物模型身上进行,若获得成功,即可考虑应用于人类;或者能否在大脑内安上一个多巴胺泵,定期提供多巴胺来解除临床症状呢?

5.2 在骨科疾病的康复教学中

5.2.1 颈椎病 目前颈椎病的牵引治疗仍然是治疗各种无牵引禁忌证颈椎病的首选疗法,但是目前市场上的颈椎牵引器良莠不齐,且大多采用的枕颏向上牵引的方式会使患者极不舒适,同时因为没有成角牵引,治疗效果往往欠佳。我们都知道根据颈椎的生物力学原理,若是颈椎6、7椎间盘突出,对于颈椎曲度存在的患者,常规的向上牵引起不到牵引颈椎6、7椎体的作用,必须颈前屈25°才能起到真正的牵引效果,可见牵引的角度是决定我们治疗效果的关键。因此我们就想能否设计一款新型的颈椎牵引器,使其变向上的牵引力为向上托的力,这样不仅力的方向没有改变,而且患者在治疗过程中非常舒适。同时若在牵引的过程中可以加上前屈的角度,就可取得更好的牵引效果,真正达到牵引的目的。笔者认为这种想法在不久的将来就会实现,这将是颈椎病治疗史上的一次变革。

5.2.2 骨性关节炎 我们在临床治疗中发现中等剂量的微波对减轻患者关节疼痛的症状、减少关节积液方面有很积极的作用,那么我们就可以大胆地设想,微波能否促进关节软骨的修复和减轻滑膜的炎症呢?因此我们就可以先做骨关节炎的动物模型,然后用不同剂量的微波给动物做治疗,疗程结束后可做病理观察,包括软骨和滑膜的形态以及相应化学指标的变化,从而为治疗骨关节炎提供新的思路和临床治疗依据。在做治疗的同时我们也可以设立对照组(比如利用超声波),这样又可以对相关物理因子进行探讨研究。

5.3 内科疾病的康复 随着医学的不断进步,经皮冠状动脉成形术(PTCA)和搭桥手术已经成急性心肌梗死的主要治疗手段。那么在现今的医疗水平下如何让搭桥术后的患者尽早康复,减少术后的死亡率、致残率呢?康复训练是最好的解决办法。我们可以在术后的早期阶段就介入康复治疗,如制动期的床上肌肉等长收缩练习、关节活动度、呼吸训练等,给患者设定一个周密的康复训练计划,分阶段进行康复训练,并与常规的治疗组相比较,探讨两组治疗方案的优劣,从而得出康复训练对PTCA及搭桥术后患者康复的作用,这也是一个很好的科研项目。再一个疾病就是糖尿病,我们可以从运动处方入手,运动处方应包括适宜的项目、强度、频次、天数、注意事项等相关内容,这样患者按照运动处方去做康复训练,就能做到有的放矢,达到控制血糖、治疗糖尿病的目的,因此说运动处方对糖尿病的影响将是以后研究的一个重点课题。

在我国,目前本科生科研还处于起步阶段,但从美国本科生科研教学的发展历史中可以看出,国家和社会科研组织对研究型大学本科生科研的资助是必不可少的重要环节,这对于刚刚起步的本科生科研教学更加广泛和深入的发展具有更加重要的现实意义[6]。钱伟长院士在谈论教学与科研的关系时说：“大学必须拆除教学与科研之间的高墙,教学没有科研做底蕴,就是一种没有观点的教育,没有灵魂的教育。”这充分说明教学与科研之间的关系[7]。

总而言之,我们应在康复医学的教学之中把科研的理念和思路传授给学生,激发学生们对科研的兴趣,启发学生们对科研的积极性和主动性,从而产生科研的灵感,为以后的科研工作打下良好基础。加强科研素质和能力训练是培养高层次人才的重要环节[8]。研究型大学必须改变传统的适应知识传递教学方式,提倡以探究为基础的研究性学习,特别对本科生要进行科研训练,在本科高年级通过科研训练,完成从本科生向研究生学习的过渡[9]。我们必须摒弃过去那种空洞说教式的教学方法,把最基本的科研思维告诉学生,使同学们了解实践出真知,在临床工作中只有亲自实践才能发现问题、产生科研的灵感,才能把所学的知识用于科研,最后经过科学的实验得到正确的结论,从而指导临床。科研的思维从教学开始,在临床实践中形成,在临床工作中得到应用,这才是我们培养21世纪优秀医学人才的基本思路。科研能力培养的目的是增强学生较强的科研意识,严谨的科研态度,较大的发展潜力和创新精神[10]。我们的医学人才应该是顺应时代发展的具有良好临床、科研、教学思维的“三位一体”的优秀人才,这是我们的目标,相信在不远的将来定会实现。

[1]胡刚,罗雯,张芳琳,等.试论医学生科研能力培养[J].基础医学教育,2002,4(4)：317-318.

[2]万英,杨燕.加强医学本科生科研能力的培养[J].成都中医药大学学报(教育科学版),2006,8(1)：34-39.

[3]董军,陆大祥,胡巢凤,等.“科研式教学法”在病理生理学教学中的应用[J].基础医学教育,2001,3(2)：103-104.

[4]叶国荣,陈达强,吴碧艳.高校本科生教育中研究型教学模式探讨[J].中国高教研究,2009,3：90-91.

[5]杨大鉴,胥方元,干锦华.培养和激发学习动机,提高学生对康复医学的学习兴趣[J].中国康复理论与实践,2005,11(6)：502.

[6]巴素英.美国研究型大学本科生科研的教学及趋势[J].现代教育科学,2004,179(2)：108-110.

[7]葛文君.关于高等学校科研促进教学的几点思考[J].哈尔滨学院学报,2007,28(9)：1-3.

[8]雷德亮,陈富舟,谷蔚琼,等.临床医学七年制学生科研能力培养新模式的探索[J].医学与哲学,2005,26(5)：74-75.

[9]The Boyer Commission on Educating Undergraduates：REINVENTING UNDERGRADUA TE EDUCA TION A Blueprint for America Research Universities[OL].1998.http：//naples1cc1sunysb1edu/Pres/boyer1nsf/.

[10]吴仁友,乐子良,梁蒲芳,等.七年制医学生科研能力训练途径[J].中国高等医学教育,1995,2：32-33.