心肺复苏过程中溶栓治疗28例观察

严 语,汪 平

(江苏省南京市大厂医院心血管内科,江苏南京,210035)

目前认为,猝死的主要病因为急性心肌梗死和肺栓塞[1],因此溶栓成为心肺复苏(CPR)中的一种有效治疗手段。由于心肺复苏病人溶栓可能会引起危及生命的出血,因此在心肺复苏过程中是否进行溶栓治疗一直存在争议[2]。本院对既往8年间心搏骤停患者于CPR同时加用尿激酶溶栓治疗,观察并评价复苏过程中溶栓治疗的疗效及安全性,现报道如下。

1 资料与方法

选择2003年6月～2011年6月本院急诊科收治的到院后发生心搏骤停的患者及各病区住院期间发生心搏骤停的患者。排除外伤、脑出血、心包填塞、消化道出血、凝血系统疾病、自杀、中毒、终末期疾病及75岁以上患者,但发生心搏骤停前生命体征平稳、一般情况良好的恶性肿瘤患者予以纳入。纳入研究患者共62例,随机分为2组:溶栓组28例,其中男18例,女10例,平均年龄(59.4±10.6)岁,急性心肌梗死 15例、肺动脉栓塞2例、糖尿病酮症酸中毒1例、肺心病2例、急性脑梗死4例、恶性肿瘤4例;非溶栓组34例,其中男21例,女 13例,平均年龄(58.1±11.7)岁,急性心肌梗死19例、肺动脉栓塞3例、糖尿病酮症酸中毒 1例、肺心病 3例、急性脑梗死3例、恶性肿瘤5例。2组患者在年龄、性别、病种等方面差异均无统计学意义(P>0.05)。

所有患者发生心搏骤停后立即行院内标准CPR,包括胸外按压、气管插管、呼吸支持、电除颤、建立静脉通道以及补液等。溶栓方法:采用尿激酶150万U于30 min内静脉滴注,部分患者配合低分子肝素5 000 U,1次/12 h,皮下注射。非溶栓组于心脏骤停后,进行标准CPR,根据患者病情选用肾上腺素、阿托品、胺碘酮等急救药物以及除颤等急救措施,但复苏过程中不进行溶栓治疗;溶栓组于CPR过程中自主循环恢复前使用溶栓药物,允许溶栓的同时,使用抗凝药物,溶栓药物为尿激酶,通过外周静脉途径给药,其他治疗同非溶栓组。所有患者均行心电监护、血压及血氧饱和度监测生命体征,同时行常规的实验室检查。

疗效指标包括自主循环恢复(ROSC)率、24 h生存率、康复出院率及神经功能恢复率。CPR后出现规则自主心律,且血压≥90/60 mmHg,维持时间≥30 min者为ROSC;自主循环恢复正常(用或不用血管活性药物),有或无自主呼吸、存活时间≥24 h为24 h生存;神经功能的评价利用脑功能分类(CPC)标准进行,CPC 1～2级视为神经功能恢复较好,CPC 3～5级视为神经功能恢复不理想;自主心律、自主呼吸和意识均恢复至心搏骤停前水平为康复出院标准。安全指标包括出血发生率,尤其是严重出血发生率。

2 结 果

2.1 2组疗效指标比较

溶栓组ROSC率、24 h生存率、康复出院率明显高于非溶栓组,差异有统计学意义(P<0.05);溶栓组神经功能恢复率高于非溶栓组,但差异无统计学意义(P>0.05)。

表1 2组患者疗效和安全性指标的比较[n(%)]

2.2 2组安全指标比较

溶栓组有9例穿刺点渗血,3例上消化道出血,2例肉眼血尿,出血发生率50.0%。非溶栓组中有4例穿刺点渗血,2例上消化道出血,1例咯血,1例血气胸,出血发生率23.5%。溶栓组出血发生率高于非溶栓组,差异有统计学意义(P<0.05)。上述出血病人均停用抗凝药,根据情况给予局部压迫止血等对症处理,消化道出血病人同时使用质子泵抑制剂等治疗,2组患者均无颅内出血、心包填塞及腹腔实质性脏器出血。所有病人经治疗后出血均能控制。

溶栓组2例消化道出血量超过800 mL,立即给予扩容及输血治疗,该组严重出血发生率为7.1%;非溶栓组1例血气胸病人经胸腔闭式引流后出血停止,严重出血发生率为2.9%,2组严重出血发生率无统计学差异(P>0.05)。

3 讨 论

70%～80%的心搏骤停源于血栓性疾病,而且心脏骤停后凝血与纤溶失衡,凝血功能激活,导致机体微循环内血栓广泛形成[3],因此心肺复苏的同时进行溶栓治疗有其病理学基础。关于心肺复苏的溶栓时机、溶栓药物的选择及使用方法目前尚不统一,溶栓时机主要包括CPR早期、常规CPR无效后、自主循环恢复后以及 CPR成功后[4]。Mysiak等[5]认为若CPR时限<10 min、无肋骨骨折及心包填塞症的临床表现患者,可接受溶栓治疗。本研究中除1例患者为CPR 20 min后开始溶栓外,其余均为CPR开始后15 min内溶栓,心肺复苏过程中的溶栓治疗显著增加了心肺复苏患者的ROSC率、24 h生存率和出院率,且提高了脑复苏成功率,改善了神经系统预后。其机理为溶栓药物不仅能直接溶解冠状动脉或肺动脉等大血管内血栓,而且能溶解微循环内血栓,尤其是冠脉内微血栓,提高CPR过程中冠脉灌注压,从而提高ROSC率。溶栓药物还可防止血栓继续形成,使已阻塞的血管再通,重要脏器的血供和氧供得以恢复,从而提高心脏骤停患者的复苏成功率和存活率。在神经功能恢复方面,溶栓药物不仅可以有效作用于已经形成的脑血栓栓子,而且可以改善脑微循环的灌注,减少脑无灌注区域面积,有助于改善神经系统的预后[6]。本研究中CPR患者的出院率和神经功能恢复率略高于大多数报道,其原因为本次研究对象均为院内发生的心搏骤停,CPR开始早;排除了外伤、终末期疾病、脑出血等病种;在复苏一开始就使用冰帽等进行头部降温,有利于脑复苏的成功。

以往由于担心溶栓增加机体出血风险,溶栓治疗一直是心肺复苏过程中的禁忌。经历心肺复苏的患者,极易发生应激性溃疡,胸外按压、气管插管等操作本身易导致口鼻腔、胸腔、心包和腹腔的出血,溶栓和/或抗凝治疗进一步增加了出血的风险。但目前有更多观点认为CPR中行溶栓治疗并没有增加出血并发症的发生率,大多数出血与溶栓本身无关,并且大多可以通过输血等保守治疗得以控制[7-8]。本研究中溶栓组出血的发生率高于非溶栓组,但严重出血发生率2组无显著差异。这些出血大多是可以通过治疗控制的,并未因严重出血导致病死率的增加。

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[2]徐昌盛,刘文革.急性心肌梗死心肺复苏术后溶栓疗效与安全性分析[J].中国急救医学,2008,28(2):113.

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[4]Ayoub I M,Radhakrishnan J,Gazmuri R J.Targeting mitochondria for resuscitation from cardiac arrest[J].Crit Care Med,2008,36(11 Suppl):S440.

[5]Mysiak A,Nowicki P,Kobusiak-Prokopowicz M.Thrombolysis during cardiopulmonary resuscitation[J].Cardiol J,2007,14(1):24.

[6]Arntz H R,Wenzel V,Dissmann R,et al.Out-of-hospital thrombolysis during cardiopulmonary resuscitation in patients with high likelihood of ST-elevation myocardial infarction[J].Resuscitation,2008,76(2):180.

[7]Spr F,Bttiger B W.Thrombolysis in cardiopulmonary resuscitation[J].Hamostaseologie,2007,27(5):356.

[8]Ewy G A,Kern K B.Recent advances in cardiopulmonary resuscitation:cardiocerebral resuscitation[J].J Am Coll Cardiol,2009,53(2):149.