卡维地洛在扩张型心肌病心力衰竭中的应用

吴晓松,刘志平,蒋健光

(1.江苏省常州市武进区横林医院,江苏常州,213135;2.南京医科大学附属常州市第二人民医院,江苏常州,213001)

扩张型心肌病(DCM)是临床常见充血性心力衰竭(CHF)的病因,神经内分泌的过度激活是其重要的病理生理机制。卡维地洛(金络)作为第三代β受体阻滞剂,兼具β1、β2及α受体阻滞作用,可以阻断心力衰竭患者体内儿茶酚胺过度分泌的恶性循环,扩张血管,减轻心脏负荷。本研究旨在观察卡维地洛治疗扩张型心肌病心力衰竭的疗效。

1 资料及方法

1.1 一般资料

2009年08月～2010年08月按WHO标准选取的DCM心力衰竭患者28例(心功能Ⅱ～Ⅳ级),按入选顺序随机分为卡维地洛组和常规治疗组。卡维地洛组 15例,其中男9例,女6例,平均年龄(42±11)岁;常规治疗组13例,其中男8例,女5例,平均年龄(43±13)岁。2组在性别、年龄、体重、病程、心功能状态等方面比较无显著性差异。合并冠心病、未控制的快速性心律失常、Ⅱ°～ Ⅲ°房室传导阻滞、收缩压≤90 mmHg、心率≤55次/min、严重阻塞性肺部疾病、支气管哮喘、未控制的糖尿病、明显肝肾功能损害、对α及β受体阻滞剂过敏、不合作患者或已长期应用β受体阻滞剂者未列入本组资料中。2组临床资料比较差异无显著性。

1.2 研究方法

卡维地洛组和常规治疗组均接受洋地黄、利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂等常规药物治疗。待病情基本稳定后(保持干体重1周以上),卡维地洛组从小剂量开始给予卡维地洛(商品名金络),初始剂量3.125 mg,3次/d。每2周增加剂量加倍,逐渐增至最大剂量25 mg,3次/d。如患者出现下述情况,排除在本试验之外:不能耐受初始剂量、心力衰竭症状加重、收缩压≤85mmHg、心率≤50次/min或出现Ⅱ°～Ⅲ°房室传导阻滞。治疗前及治疗后12个月评估心脏功能分级。采用美国HPSONOS2500型彩色多普勒超声仪,探头频率25 MHz,观察治疗前后左心室功能和结构的改变,包括:左心室射血分数(LVEF)、左心室舒张末期内径(LVDD)和室间隔厚度(IVS)。运动耐量检测采用6min步行试验。血浆脑钠素(BNP)的测定采用特异性放免法。

2 结 果

2.1 心功能比较

治疗2周后,2组患者心力衰竭症状明显缓解;治疗12个月后,卡维地洛使心力衰竭患者临床心功能显著改善,2组比较差异有显著性,见表1。

表1 2组治疗前后心功能(NYHA分级)比较

2.2 超声心动图比较

卡维地洛能够使DCM心力衰竭患者HR明显减慢,使 LVEF值明显增加,表明能够改善DCM心力衰竭患者心肌的收缩和舒张功能。治疗12个月后,卡维地洛能够有效逆转衰竭心脏左心室重构,使LVDD明显降低,差异有显著性。IVS明显增加,但差异无显著性,见表2。

表2 2组治疗前后超声心动图变化

2.3 BNP比较

随着心功能的改善,卡维地洛使DCM心力衰竭患者血浆BNP明显降低,见表3。

表3 2组治疗前后BNP的变化(Pg/mL)

2.4 不良反应

在服用卡维地洛早期可能出现头昏、疲乏等症状,2周后均自行消失,两组患者均未见严重不良反应,两组治疗前后血常规、血生化检查均无显著差异。

3 讨 论

DCM是一种原因不明的心肌疾病,主要表现为心肌收缩期泵功能障碍,常表现为CHF的症状与体征。CHF是以肾素-血管紧张素系统和交感神经系统过度激活,心室功能恶化及心室重塑为特征的综合征,也是心肌细胞基因异常表达的结果,神经内分泌过度激活导致CHF进一步恶化[1]。β肾上腺素能受体及其细胞内信息传递系统是正常心脏和衰竭心脏心功能调节的重要途径,随着衰竭心脏的β1受体作用减弱,β2受体和α 1受体作用增强。第三代β受体阻滞剂卡维地洛不仅能够非选择性阻滞β受体,减慢心率,降低心肌氧耗,纠正交感神经支配不均造成的心室壁运动异常,抑制肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAS),减轻水钠潴留,还能够阻滞α1受体,扩张血管,减轻心脏负荷[2]。

本研究结果显示卡维地洛和常规治疗都能够改善DCM心力衰竭患者的LVEF值、运动耐量,但卡维地洛组增加更为明显。卡维地洛改善心脏功能机制除与改善血流动力学效应有关,还与抑制去甲肾上腺素对心肌细胞的毒性作用,增加舒张期泵入肌浆网内的三磷腺苷和钙离子有关。大规模临床研究显示卡维地洛不仅能够改善心力衰竭患者预后,还能够有效逆转衰竭心脏左心室重构[3-4]。本研究发现经过12个月的治疗,卡维地洛和常规治疗都能够使LVDD缩小,卡维地洛组减小较常规治疗组更为明显。卡维地洛逆转左心室重构的机制可能与阻滞α 1受体,减轻心脏后负荷、降低心肌耗氧、抑制儿茶酚胺和AgⅡ的心脏毒性作用、抑制脂肪酸过氧化、清除氧自由基有关[5-6]。研究发现,在左心室功能障碍出现临床症状之前,或出现轻微临床症状时血浆BNP已显著增高,其浓度与心脏指数和LVEF呈显著负相关。而心力衰竭患者BNP水平增加更为明显,且BNP浓度越高预示病情愈重,预后愈差[7]。本研究结果显示卡维地洛使DCM心力衰竭患者血浆BNP明显降低。除此之外,卡维地洛是目前惟一对葡萄糖和脂质代谢产生有益作用的β受体阻滞剂;同时,抗氧化和拮抗内皮素的作用亦可能在心力衰竭的长期治疗中获益。

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