新疆喀什地区结核病患者诊治管理现况研究分析

杨太华 瓦哈甫⋅沙力 杨津民

发现和治愈肺结核患者是当前控制结核病疫情的最有效措施[1]。新疆为全国结核病高发省(自治区)之一,喀什地区又是新疆结核病高发地区之一。自1992年新疆实施结核病控制项目工作来,喀什地区每年发现的活动性肺结核患者约占到全自治区的1/3,报告涂阳患者的治愈率均高达95%以上。然而,经过10余年努力其疫情仍未见明显改变。2009年活动性肺结核登记率为187.9/10万;2010年第五次全国结核病流行病学抽样调查,该地区疏勒县调查点活动性肺结核患病率高达2726.7/10万,菌阳患病率545.3/10万,涂阳患病率272.7/10万。

为全面了解新疆喀什地区结核病防治工作现状,2010年11月笔者利用现有数据,结合补充调研和快速流行病学评估等方法,分析梳理主要影响因素及发展趋势。现就本次调查的244例结束疗程肺结核患者治疗管理现况分析如下。

资料与方法

1.对象方法：选定除塔什库尔干县(高海拔小县)外,喀什地区所有其他11个县(市)2010年登记的治愈或完成疗程的活动性肺结核患者为调查对象。从每个县的所有乡(镇)中数字表法随机抽取一个乡,再在该乡有完成治疗肺结核患者的所有村中,数字表法随机抽取一个村为访谈中心点向周边村扩访,直到访谈到20例结束疗程患者为止。

2.资料来源：结核病管理信息专报系统结核病防治项目季报表、结核患者治疗管理登记本。

3.评价标准：以《中国结核病防治规划实施工作指南》肺结核患者治疗管理标准为依据。

4.评价方法：了解患者初次诊断时是否查痰、疗程中具体服用药物情况、治疗结束时是否查痰、治疗期间是否有督导访视,以及健康促进相关信息。

5.统计学分析：采用Word录入,录入后采用主体框架进行分析。

结 果

1.基本情况：2009年喀什地区共登记发现活动性肺结核患者7489例,本次计划调查220例,实际调查了治愈和(或)结束疗程肺结核患者244例,占2009年登记患者的3.26%。调查者中初治涂阳(简称“初阳”)92例,占调查数的 37.70%;复治涂阳(简称“复阳”)59例,占调查数的 24.18%;新发涂阴(简称“涂阴”)93例,占调查数的 38.12%。

2.治疗分类、查痰、完成疗程情况：本次调查的患者中,发现治疗分类错误64例,占调查人数的26.23%;实际完成规定疗程者172例,完成疗程率70.49%。初诊查痰、结束疗程查痰情况见表1。

92例初阳患者中,有3例(3.26%)为曾接受过治疗的复阳患者,有29例(31.52%)为未查痰直接人为定诊为初阳患者。59例复阳患者中,有32例(54.23%)为初阳患者;5例(8.47%)为曾接受过复治的二次复阳患者;4例(6.78%)为未查痰初治患者。93例新发涂阴肺结核患者中,有20例(21.51%)为复治患者。

3.治疗管理：报表资料显示,喀什地区数年来痰涂片阳性和重症涂阴肺结核患者在治疗过程中均采用全程督导管理方式;初治涂阴患者采用强化期督导,继续期全程管理。本次调查的涂阳患者全程督导管理服药(≥12次/月)仅占28.48%(43/151),自服药占71.52%(108/151),本次调查未访到强化期督导和全程管理的患者(表2)。

患者在治疗过程中,接受过县级结核病防治工作人员督导的患者共有109例,占调查者的44.7%;接受过乡级结核病防治工作人员督导的患者147例,占调查者的60.3%。涂阳患者实际在村医全程督导下服药率仅为17.88%(27/151),每月督导4～12次服药者占39.07%(59/151)(表3)。

讨 论

本次调查地区为少数民族聚居区,调查、翻译过程中可能会有个别信息偏倚或偏差,但整个调查是真实可靠的。

结核病控制最主要措施是积极发现并给予规范治疗和管理[2]。初治患者规范选用标准初治方案的治愈率可高达95%以上,如果这些患者被直接应用复治方案,一旦治疗失败将给今后选用药物造成极大困难。复治患者的耐药率普遍较高,这些患者如不选用敏感药物而仍用原方案治疗不仅提高不了治愈率,相反却在进一步加大耐药率和不良反应的发生。在这些分类错误患者中,不排除有为完成患者发现任务及个别为增加不符合治疗标准患者再次提供治疗机会的可能,但最主要的原因为业务人员培训、管理不到位,基本分类概念不清晰。

表1 不同分类患者的初诊及疗程结束查痰情况

表2 不同分类患者的治疗管理情况

表3 不同类患者在村医督导下服药的情况

痰涂片抗酸杆菌镜检的意义是：发现传染性肺结核患者、评价传染性肺结核病化疗效果、为结核病疫情流行病学统计服务[3]。调查发现,28%的患者就诊时没有给予查痰,完全是凭感觉定为痰涂片阳性肺结核患者。约80%的患者疗程结束时实际并没有查痰,却人为划定为阴转治愈。

涂阳肺结核患者在合理用药下能否成功治愈的关键,在于患者是否坚持规律、全程服药治疗。而坚持规律、全程治疗在很大程度上取决于医护人员的服药督导频次。本调查中涂阳肺结核患者全程在医务人员直接面视下服药者不足18%(27/151),每月在村医督导下服药不到4次者占43%(65/151)。WHO推荐患者应在医务人员直接面视下服药,但在实际治疗管理过程中,由于管理医生的原因(医患距离、待遇等),患者的原因(认识、歧视、经济、交通等)客观上较难做到。许多患者由于不了解规律用药和完成规定疗程的重要性,一旦临床症状减轻或消失时即认为结核病已痊愈而过早停药,延误了根治的时机;忘记服药又因督导的缺失不能及时补服,造成不规则化疗,最后导致治疗失败和(或)耐药发生。

目前,新疆实施督导访视的主要是乡镇防疫机构,实施治疗管理肺结核患者的主要是村医。2009年调查,近 80%的乡镇防疫机构督导经费无从落实,村医平均每人每月得到的政府生活补助费不足80元/人。他们不仅承担着辖区内所有防病保健工作,也承担着相应的医疗管理工作。收入低、督导管理费少,47%的村医对全程督导服药表示很难做到。虽然近2年乡村医生的待遇有所提高,但仍然是导致其工作热情不高,责任心不强的主要原因[4]。

分类概念不清,痰菌发现、诊断、治疗结核病的重要性认识不够,“医务人员直接面视下服药”治疗的管理缺失与经济落后,督导和行政监管不到位,是导致喀什地区结核病疫情居高不下的重要因素。

加强行政协调管理,提高专业人员素质和科学工作态度,提高落实乡、村医生从事疾病预防工作的补助经费,有条件的地方可考虑给予贫困患者治疗期间营养、交通补助,建立和完善激励机制、长效培训机制,是稳定乡村预防保健队伍、保障结核病患者治疗管理的重要环节。家庭督导员大多和患者有亲缘关系,因此责任心更强,加之生活在一起管理更方便,选拔和培训家庭督导员不应忽视。激励和管理双管齐下,既能提高管理者的管理积极性,又能提高患者的治疗依从性,两者的提高必将提高医务人员直接面视下服药的实施质量。

[1] 卫生部疾病预防控制局,卫生部医政司,中国疾病预防控制中心.中国结核病防治规划实施工作指南.北京：中国协和医科大学出版,2009：20.

[2] 鲜小萍,席昭雁,郭刘家,等.陕西贫困边远山区结核病患者低治愈率影响因素研究.中国防痨杂志,2010,32(8)：447-451.

[3] 王陇德,刘剑君,姜世闻.结核病防治.北京：中国协和医科大学出版,2004：87.

[4] 阿依努尔,任进府,杨太华.乡村结核病防治网现状调查分析.地方病通报,2010,25(4)：27-28.