高龄活体供肾移植临床研究

许亚宏，李 健，马小平，卢 奕，陈 萍，郭 瑜

(中国人民解放军第四五二医院泌尿外科，四川成都610021)

活体肾移植具有组织相容性好、长期存活率高、排斥反应发生率低、免疫抑制剂量小等优点，目前国内外均已广泛开展。在多数移植中心，父母供肾给子女的比例在30%以上，我院的比例为37.3%(59/158)，并有上升趋势。而等待供肾的父母中有相当部分为高龄人群，如果这部分人群可以成为临床供体，则对于扩大供肾来源将具有重要意义。高龄供肾是否可行，供体年龄上限如何掌握，国外有一些经验，国内尚未见更多报道。为了总结高龄活体供肾移植临床经验，切实提高手术安全性和保障供体安全，对我院开展的11例高龄活体供肾移植情况进行总结，并与同期开展的适龄活体供肾移植供、受体临床资料进行比对分析。

1 资料和方法

1.1 供、受者一般情况 高龄活体供肾移植组(A组)11例：供体(A1组)中父亲供肾4例，母亲供肾7例，年龄60～65岁。受体(A2组)年龄22～37岁，均明确诊断为慢性肾功能不全尿毒症期而首次接受肾移植术，原发病包括慢性肾小球肾炎10例，糖尿病肾病1例。供、受者ABO血型完全相同者7例，O型供给B型2例，O型供给A型1例，A型供给AB型1例。淋巴细胞毒交叉配合试验为阴性。HLA配型情况：1抗原错配2例，2抗原错配2例，3抗原错配7例。受者群体反应性抗体检测PRA均为阴性。适龄活体供肾移植组(B组)96例：供体(B1组)供者中男性54例，女性42例，年龄21～59岁。受者(B2组)中男性67例，女性29例，年龄18～65岁。供受者关系：父母供给子女32例，子女供给父母8例，兄弟姐妹间供肾37例，旁系亲属供肾者9例，妻子供给丈夫9例，丈夫供给妻子1例。供、受体血型符合输血原则。供受者淋巴细胞毒交叉配合试验阴性。

1.2 移植术前准备 遵照国家卫生部《人体器官移植条例》，要求完善公证手续及签订手术同意书，通过医院移植伦理委员会讨论，确保活体肾移植的合理性和合法性。受者术前充分进行血液透析、调整血压及纠正贫血等对症治疗处理以调整全身情况，排除手术禁忌征。术前24小时口服霉酚酸酯2.0 g，预防性静脉应用抗生素。供者常规检查包括生命体征观察;血、尿、粪常规，肝、肾功能，血糖，血脂，凝血功能，传染病学相关检查，腹部B超，胸部照片，心电图，同位素肾图，双肾动脉造影。对高龄活体供肾者术前双肾分肾功能进行仔细审查，采用实验室检验、超声、静脉肾盂造影、同位素肾图、ECT相结合的方法，确保供体双肾肾小球率过滤(glomerular filtration rate，GFR)＞80 ml/min;保留侧肾脏 GFR≥40 ml/min。并对高龄供体常规进行肺功能和头颅CT检查。

1.3 手术方式 供体均采用开放手术取肾，取11肋间切口或经12肋切口。切除供肾前约10 min静脉注射肝素40 mg、速尿40 mg，供肾切除后以鱼精蛋白50 mg中和体内肝素。供肾切取后立即置入无菌冰水中，并以4℃ HCA器官保存液快速灌注供肾，分支动脉逐一灌注，直至肾脏色泽苍白、肾静脉流出液清亮。供肾置于髂窝。移植肾动脉主干均与髂内动脉端端吻合。移植肾静脉与髂外静脉行端侧吻合。尿路重建均自同侧膀胱顶部采取隧道包埋抗返流法进行吻合。高龄活体供肾切取应制定严密手术方案，尽量缩短手术操作和麻醉时间，减少供肾冷缺血时间。避免血管牵拉及反复钳夹，防止血管内膜损伤。

1.4 术后治疗 供者常规接受抗炎、止血、支持等对症处理。高龄活体供肾者术后均行特级护理，仔细观察病情，了解心理状况，注重实验室检查结果分析比对。受者均常规采用环孢霉素A(或他可莫司)、霉酚酸酯及强的松三联免疫抑制治疗方案。术中静脉滴注甲泼尼松龙琥珀酸钠1.0 g，术后3天均给予0.5 g，术后第4天开始口服强的松30 mg，1/d，术后1周减至20 mg/d，术后2个月减至15 mg/d，术后6个月减至10 mg/d维持;霉酚酸酯用量为0.75 g，2/d，口服，术后1 月减至0.5 g，2/d，口服;术后肌酐下降至250μmol/L以下时，开始使用环孢霉素A(或普乐可复)，环孢霉素A起始剂量为4 mg/(kg·d)，普乐可复起始剂量为0.10 mg/(kg·d)，用药后4天根据血药浓度调整用量。

1.5 资料收集 所有供、受体术后均常规行门诊随访。对供体术后1月、3月、6月、12月血压、肾功能和24H尿蛋白定量情况及受体在术后1月、3月、6月、12月移植肾功能状态进行收集整理和比对分析。

1.6 统计学方法 数据以±s表示，采用SPSS 10.0统计软件行t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 供者情况 取肾手术用时70～120 min，平均热缺血时间2～3 min，冷缺血时间＜50 min。术中无大出血及胸膜损伤情况出现。术后1周复查肾功能均正常，切口一期愈合，无肺部感染及切口感染，术后7～15 d出院。移植手术用时120 min～200 min，受者术后平均住院时间27±4天;9例于术后3天、2例于术后7天血肌酐恢复正常水平;1例受者术后出现移植肾功能延迟恢复，经间断血液透析治疗15天恢复正常;1例受者术后10天并发急性排斥反应经应用MP治疗后逆转;1例合并出现尿瘘，经保守治疗治愈。

2.2 数据分析 术后6、12月A2组与B2组移植肾存活率分别为100%、90.9%和98.9%、95.8%，组间差异无统计学意义(P＞0.05);B2组术后1月、3月、6月、12月血肌酐指标同A2组间差异均无统计学意义(P＞0.05)，结果见表1;A1组术后1月24h尿蛋白定量和收缩压指标均较A2组增高，差异有统计学意义(P ＜0.05);术后3、6、12月尿蛋白定量和术后6、12月收缩压值在A1、A2组间差异均无统计学意义(P ＞0.05)，结果见表2。

表1 A2、B2组移植肾血肌酐指标 (μmol/L)

表2 A1、B1组24H尿蛋白定量及血压监测情况

3 讨论

高龄供肾不是理想肾源，但肾源严重不足使移植界提出边缘供肾概念，其中便包括降低供体年龄限制的高龄活体供肾移植。由于我国家庭人员构成变化的特点，同胞(兄弟姐妹)间活体器官移植比例逐步下降，父母给子女的供肾所占的比例在活体供肾移植中逐步增加。相应地，作为边缘供肾的高龄供肾移植数量便有逐步增长的预期。国外关于高龄活体供肾移植的临床研究结果证实了其安全性和有效性[1，2]。同时有学者认为，健康亲属供体是肾移植广大的供肾来源，供体不仅是父母(兄弟姐妹)，而且可以是祖父母[3]。Gabolde甚至认为供者年龄根据具体情况可放宽至75岁[4]。

Neipp等[7]报道，供者年龄 ＞60岁的活体肾移植，术后1、5年移植肾存活率分别为97%和90%，认为年龄不是活体供肾的限制条件[5]。年龄增长与肾脏结构自然衰老关系密切，年龄较大的供体的GFR偏低，代偿功能下降，肾脏异常病理表现也较多，使用高龄供肾可增加肾功能延迟恢复(Delayed graft function，DGF)及排斥反应的发病风险[6，7]。同时，活体亲属肾移植不同于尸体肾移植，医患双方对移植成败的期望值高而承受能力较差。因此，高龄活体供肾移植术前应审慎进行移植效果评估，认真考虑受体的移植效果及供体的预后情况，尤其远期结果。结合工作实际，我们总结应在以下几个方面完善临床工作以保证高龄活体供肾移植的顺利、有效进行。首先，术前必须注重高龄供体的筛选过程。我们对高龄活体供肾者术前双肾分肾功能应进行仔细审查，采用实验室检验、超声、静脉肾盂造影、同位素肾图、ECT相结合的方法，确保供体双肾总GFR＞80 m l/min;保留侧肾脏GFR≥40 ml/min。同时，筛查出肾脏本身病变、糖尿病及器质性心脑血管系统疾病的供体一律排除在外。第二，手术方式的选择，我们建议最好选择开放供肾切取术。与腹腔镜下供肾切取相比较，不仅可以减少供肾的冷、热缺血时间，还能够避免腹腔镜气腹对高龄供体全身循环及内环境的影响，进而可以缩短手术时间和减少对供体的损伤。第三，应注重术后高龄供体的病情监护和随访过程。活体供肾捐献手术后，由于存留肾单位的减少、手术应激、血容量改变以及肾素-血管紧张素系统功能异常等因素的影响，供者在术后短期内出现血肌酐和24小时尿蛋白定量指标增高。随着术后时间的延长，肾小球代偿功能的激活，肾功能可进一步恢复至术前水平，并保持较为稳定的状态。术后早期供者血压增高情况多为可逆性的，不会影响到供者的生存质量[8]。因此，我们有必要对已开展的高龄活体供肾移植受体病情进行长期随访和观察比对，以获得更加深入全面的资料以指导我们的临床工作。

我们认为，高龄活体供肾移植应在术前严格供体身体状况评价、仔细手术操作、严谨术后病情监测、细致进行病情随访，便可以获得较为满意的临床效果。

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